Претензия направляется: ВС разъяснил, по какому адресу и каким способом нужно направлять претензии

Подборка наиболее важных документов по запросу По какому адресу направлять претензию индивидуальному предпринимателю (нормативно–правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое).

Верховный Суд разъяснил, как соблюсти досудебный порядок урегулирования спора

22 июля 2020 г. Верховный Суд РФ утвердил Обзор практики применения арбитражными судами положений процессуального законодательства об обязательном досудебном порядке урегулирования спора, положения которого необходимо учитывать в текущей судебной работе компаний.

Претензионный порядок является обязательным в случаях, предусмотренных законом (ч. 5 ст. 4 АПК РФ и иные нормы) или договором. Как разъяснил ВС РФ, данный порядок неприменим к искам об обращении взыскания на залог, искам о возмещении вреда (гл. 59 ГК РФ) и делам, для которых АПК РФ устанавливает специальные правила рассмотрения (корпоративные споры, дела в порядке приказного производства и т.д.).

Кроме того, ВС РФ напомнил о том, что соблюдение цессионарием досудебного порядка урегулирования спора не требуется, если такой порядок был соблюден первоначальным кредитором до уведомления должника о состоявшейся уступке права. При предъявлении встречного иска не требуется направлять претензию в случае, если встречное требование основано на тех же правоотношениях и из содержания ответа на претензию усматривается существо предъявленного встречного требования.

ВС РФ подтвердил, что претензия может быть направлена по адресу, указанному в договоре (например, для корреспонденции). Если претензия направляется Почтой России, составление описи вложения не обязательно, но только в том случае, если в данный период истец не направлял ответчику иную корреспонденцию.

Направить претензию по электронной почте можно, если это прямо предусмотрено договором и сторонами согласован адрес электронной почты, по которому такая претензия может быть направлена.

Многие договоры содержат общее условие о разрешении разногласий путем переговоров, однако в отсутствие детализации оно не отменяет необходимость направления претензии.

Само по себе несоответствие сумм в претензии и иске не является нарушением в том случае, если в претензии указаны обстоятельства, на которых основано требование и соответствующие условиях договора, а разница в заявленных требованиях обусловлена ошибкой в расчетах или продолжающейся просрочкой исполнения.

Выполнение стороной требований об обязательном досудебном урегулировании спора приостанавливает течение срока исковой давности на период фактического соблюдения претензионного порядка. Непоступление ответа на претензию в течение 30 дней, либо иного срока, установленного договором, приравнивается к отказу в удовлетворении претензии, поступившему на 30-й день либо в последний день срока, установленного договором.

Направление иска в суд до того, как истек срок на рассмотрение претензии при условии, что ответ на нее не поступил, препятствует рассмотрению спора.

Довод о несоблюдении досудебного порядка урегулирования спора должен быть заявлен ответчиком только в суде первой инстанции. В противном случае, ответчик лишается права ссылаться на соответствующие обстоятельства в судах апелляционной и кассационной инстанции.

Специалисты «Пепеляев Групп» обладают обширным опытом как досудебного урегулирования споров и медиации, так и сопровождения споров в судах и готовы оказать квалифицированную правовую помощь при защите участников процесса.

ВС разъяснил порядок обязательного досудебного регулирования арбитражных споров

Эксперты «АГ» прокомментировали наиболее интересные и полезные для практики, с их точки зрения, разъяснения. При этом одна из них выразила несогласие с выводами высшей инстанции о том, что арбитражному суду следует вернуть иск, если ко дню обращения лица в суд не истек установленный законом или договором срок досудебного порядка урегулирования спора и отсутствует ответ на претензию.

Президиум Верховного Суда утвердил Обзор практики применения арбитражными судами положений процессуального законодательства об обязательном досудебном порядке урегулирования спора. Документ содержит 18 правовых позиций и подготовлен в целях обеспечения единообразной судебной практики, а также для устранения противоречивых подходов при рассмотрении аналогичных дел.

Адвокат АБ «Качкин и Партнеры» Ольга Дученко в целом положительно оценила обзор. По ее словам, она неоднократно сталкивалась с ситуациями, когда недобросовестные оппоненты превращали досудебный порядок урегулирования спора в инструмент затягивания его разрешения. «Например, они утверждали, что требовалось направить претензию, хотя по факту соблюдение претензионного порядка не являлось обязательным для данной категории спора. В этом обзоре наблюдается тенденция отхода от излишнего формализма при принятии решения о том, соблюден ли истцом претензионный порядок, и таким образом ВС РФ отсекает излишнее буквоедство», – убеждена она.

Партнер АБ «КРП» Челябинской области Виктор Глушаков назвал документ весьма полезным. «Практически каждое разъяснение снимает множество вопросов, ответы на которые вроде и так понятны, но, несмотря на это, по ним регулярно возникают спорные ситуации», – полагает он.

В п. 1 обзора отмечено, что законодательство РФ не предусматривает обязательный досудебный порядок урегулирования спора по требованию об обращении взыскания на заложенное имущество.

Исходя из п. 2 соблюдение досудебного порядка урегулирования спора по требованию о взыскании расходов на содержание и ремонт общего имущества многоквартирного дома РФ является обязательным. Как следует из п. 3 обзора, ч. 5 ст. 4 АПК РФ не предусматривает обязанность соблюдения досудебного порядка урегулирования спора по требованию о возмещении вреда (гл. 59 ГК РФ).

Согласно п. 4 досудебный порядок считается соблюденным при направлении претензии, в том числе по указанному в договоре адресу. В следующем пункте документа отмечено, что направление претензии по адресу электронной почты ответчика, если такой порядок явно и недвусмысленно установлен в договоре, свидетельствует о соблюдении досудебного порядка урегулирования спора.

Виктор Глушаков заметил, что «легализация» возможности направить претензию по электронной почте – это долгожданное разъяснение для многих юристов. «Его можно толковать расширительно, допуская возможность обмена по электронной почте не только претензиями, но и в целом расширяя подход к электронному документообороту, который не требует наличия специальных ключей, и т.д.», – полагает он.

Ольга Дученко отметила, что на практике предприниматели нередко не проверяют юридический адрес ответчика по ЕГРЮЛ, который мог измениться, а руководствуются лишь положениями договора.

В п. 6 обзора поясняется, что соблюдение досудебного порядка урегулирования спора при предъявлении страховщиком суброгационного иска не требуется, если такой порядок был соблюден страхователем.

Из п. 7 следует, что не требуется соблюдение цессионарием досудебного порядка урегулирования спора, если такой порядок был соблюден первоначальным кредитором до уведомления должника о состоявшейся уступке права. Ольга Дученко назвала такой вывод весьма логичным, так как нецелесообразно дважды направлять претензию по одному и тому же требованию.

В п. 8 разъяснено, что арбитражному суду следует возвратить иск на основании п. 5 ч. 1 ст. 129 АПК РФ, если ко дню обращения лица в суд (направление иска по почте, подача документов в канцелярию суда, подача документов посредством заполнения формы, размещенной на официальном интернет-сайте суда) не истек установленный законом или договором срок досудебного порядка урегулирования спора и отсутствует ответ на претензию.

Старший юрист арбитражной практики юридической фирмы VEGAS LEX Станислав Матюшов полагает, что такая позиция будет положительно воспринята судами с высокой загрузкой, поскольку проверить соблюдение срока на досудебное урегулирование спора достаточно легко путем сопоставления условий договора либо закона с датой направления претензии. «Данное разъяснение прямо не противоречит устоявшейся судебной практике об отсутствии оснований для оставления иска без рассмотрения, если после принятия иска к производству будет установлено, что из поведения ответчика не усматривалось намерение урегулировать спор в досудебном порядке (как правило, к дате предварительного судебного заседания срок рассмотрения претензии истекает)», – пояснил он.

Ольга Дученко выразила несогласие с разъяснением. «Конечно, формально оно соответствует закону. Однако целью досудебного претензионного порядка является наиболее оперативное урегулирование спора между сторонами без вмешательства суда. Если перспективы добровольного урегулирования спора в досудебном порядке равны нулю, поведение ответчика явно свидетельствует об отсутствии у него намерения разрешить спор добровольно, иск принят к рассмотрению, а сторона так и не ответила на претензию, на мой взгляд, это нужно учитывать. Напомню, что раньше ВС РФ разъяснял, что “несоблюдение претензионного порядка не может являться безусловным основанием для оставления иска без рассмотрения, так как такое решение может привести к необоснованному затягиванию разрешения возникшего спора и ущемлению прав одной из его сторон” (п. 4 разд. II Обзора судебной практики ВС РФ № 4, утв. Президиумом 23 декабря 2015 г.)», – пояснила эксперт.

В п. 9 отмечено, что направление досудебной претензии исключительно ценным письмом с описью вложения необязательно, если иное не предусмотрено законом или договором. Согласно п. 10 обзора, если законодательством установлены лишь минимальный и максимальный пределы компенсации за нарушение исключительных прав, которая может быть взыскана судом, то досудебный порядок по требованию такой компенсации соблюден, если в претензии содержатся указание на подлежащий урегулированию материально-правовой спор и предложение по его урегулированию.

В соответствии с п. 11 документа несовпадение суммы основного долга, сумм неустойки, процентов, указанных в претензии и в иске, в том числе из-за арифметической ошибки, не свидетельствует о несоблюдении претензионного порядка урегулирования спора. По мнению Ольги Дученко, главное, чтобы в претензии были указаны обстоятельства, на которых основываются исковые требования.

В п. 12 поясняется, что использование переговоров, медиации или иной примирительной процедуры свидетельствует о принятии сторонами мер по досудебному урегулированию спора только в том случае, если договором был установлен такой порядок.

В п. 13 отмечено, что непредставление с иском документов, подтверждающих соблюдение истцом досудебного порядка урегулирования спора, при наличии в нем сведений о таких документах является основанием для оставления его без движения.

В п. 14 разъясняется, что течение срока исковой давности приостанавливается на срок фактического соблюдения претензионного порядка (с момента направления претензии до момента получения отказа в ее удовлетворении). Непоступление ответа на претензию в течение 30 дней либо договорного срока приравнивается к отказу в удовлетворении претензии, поступившему на 30 день либо в последний день срока, установленного договором. Правило п. 4 ст. 202 ГК РФ о продлении срока исковой давности до 6 месяцев касается обстоятельств, перечисленных в п. 1 ст. 202 ГК РФ. По мнению Виктора Глушакова, это разъяснение крайне полезно для практики и снимает множество вопросов.

Из п. 15 следует, что соблюдение досудебного порядка урегулирования спора по требованиям, которые были изменены после подачи иска в порядке ст. 49 АПК РФ (например, в случае частичного погашения ответчиком образовавшейся задолженности, увеличения размера требований путем добавления нового расчетного периода либо в связи с увеличением количества дней просрочки), не требуется, если такой порядок был соблюден в отношении первоначально заявленных требований.

Виктор Глушаков назвал взаимосвязанными разъяснения этого пункта с п. 11 обзора, так как оба они касаются вопроса соблюдения претензионного порядка в случае изменения размера требований в суде. «В моей практике судьи неоднократно требовали от истцов, увеличивающих исковые требования, отправлять ответчику новые претензии», – отметил он.

В п. 16 отмечено, что при вступлении в дело надлежащего ответчика либо привлечения к участию в деле соответчика (второго ответчика) соблюдение досудебного порядка урегулирования спора в отношении данных лиц не требуется. Если же суд установит, что истец, будучи осведомленным о надлежащем ответчике, намеренно недобросовестно обратился в суд с требованиями к иному ответчику, пытаясь извлечь из этого какие-либо необоснованные преимущества, либо вновь привлеченный (вступивший в дело) ответчик докажет, что он имел намерение урегулировать спор в досудебной процедуре, но был лишен такой возможности, то суд вправе возложить на истца все судебные расходы вне зависимости от результатов рассмотрения дела на основании ст. 111 АПК РФ.

Станислав Матюшов отметил, что данный вопрос до определенного времени являлся дискуссионным и разрешался судами неоднозначно. «В отдельных рекомендациях превалировал подход, что ненаправление истцом привлекаемому к участию в деле соответчику либо вступающему в дело надлежащему ответчику претензии или иного документа в целях урегулирования спора не влечет оставления иска без рассмотрения (см. п. 3 рекомендаций рабочей группы Арбитражного суда Уральского округа по обсуждению вопросов, возникающих в практике применения АПК РФ, от 25 ноября 2016 г. № 5/2016; протокольное решение № 42 Президиума Арбитражного суда Московского округа от 16 июня 2017 г.). При этом подход ВС РФ о проверке добросовестности истца представляется интересным. По всей видимости, осведомленность истца о надлежащем ответчике и о намерении последнего урегулировать спор в досудебном порядке может быть проверена путем изучения переписки истца с надлежащим и ненадлежащим ответчиками», – предположил эксперт.

В п. 17 разъясняется, что если встречный иск основан на тех же правоотношениях, что и первоначальный иск, и из содержания ответа на претензию по первоначальному иску усматривается существо предъявленного встречного требования, то суд может принять встречный иск без соблюдения заявителем досудебного порядка урегулирования спора. «Президиум ВС РФ допускает возможность несоблюдения претензионного порядка при предъявлении встречного иска в случае тождественности спорных правоотношений. Однако я бы рекомендовал соблюдать его, чтобы не попасть в ситуацию некачественной оценки», – отметил Виктор Глушаков.

В п. 18 отмечено, что если в арбитражном суде первой инстанции ответчик не заявлял довод о несоблюдении истцом досудебного порядка урегулирования спора, то данный довод не может быть рассмотрен в качестве основания для отмены судебных актов в вышестоящих инстанциях.

О правилах составления претензий

Что такое претензия?

Претензия – это предъявление требований, выраженное недовольством лица на некачественно оказанную услугу (работу) или на несоответствие качества проданного товара установленным требованиям. В простом понимании, претензия — это жалоба, обоснованная на фактах, нарушающая права ее автора, поэтому, как бы не звучал заголовок (преамбула) документа, например: «Жалоба»; «Заявление»; «Письмо»; «Требование»; «Обращение» — во всех случаях, если в документе выражены элементы нарушенных прав и содержатся требования к каким-либо действиям на их устранение, здесь всегда подразумевается форма ПРЕТЕНЗИИ.

Какова роль претензии в досудебном порядке урегулирования спора?

В каких-то случаях требуется разрешение спорных моментов между сторонами до обращения в суд в порядке досудебного /претензионного или другого/ порядка урегулирования спора. Практика показывает, что претензионное производство дает возможность без лишних расходов на оплату госпошлины и со значительной экономией времени взыскать и ликвидировать дебиторскую задолженность, что благожелательно сказывается на повышении экономических показателях деятельности предпринимателя.

Претензионный или иной досудебный порядок урегулирования спора — это одна из форм защиты гражданских прав, которая предполагает попытку урегулирования конфликта между кредитором и должником, продавцом и покупателем. Арбитражный процессуальный Кодекс РФ под досудебнымпонимает не только претензионный, но и иной порядок урегулирования споров, который предусмотрен может быть и договором. Под иным порядком следует понимать урегулирование спора таким способом, как путем направления писем, телеграмм, заявлений и другие процедуры, выраженные в документальном виде.

В каких случаях досудебное урегулирование спора обязательно?

Обязательное досудебное урегулирование спора, в виде претензионного или иного досудебного порядка, закреплено в процессуальном законодательстве. «Обязательное» — обозначает невозможность, без направления претензии, подачи иска по спору, в котором досудебное направление претензии является обязательным, и влечет за собой возвращение заявления судьей, если: «не соблюден установленный федеральным законом для данной категории споров или предусмотренный договором сторон досудебный порядок урегулирования спора либо истец не представил документы, подтверждающие соблюдение досудебного порядка урегулирования спора с ответчиком, если это предусмотрено федеральным законом для данной категории споров или договором».

Обязательный досудебный порядок урегулирования спора предусмотрен в следующих случаях:

1. Если он предусмотрен федеральным законом;

2. Если он предусмотрен договором (контрактом) между сторонами;

Если досудебный порядок не соблюден, то заявление будет считаться поданным с нарушением установленного правила и в будущем повлечет нежелательные последствия — возвращение искового заявления в гражданском процессе (п.п. 1 п.1 ст.135 ГПК РФ) и оставление без движения в арбитражном (ст. 128 АПК РФ). Если после принятия заявления и возбуждения производства по делу невыполнение обязательного досудебного порядка выявляется, суд оставляет заявление без рассмотрения (абз.2 ст. 222 ГПК РФ и п.2 ст. 148 АПК РФ).Все эти нежелательные последствия дают возможность обратиться в суд повторно после выполнения требований о соблюдении досудебного порядка урегулирования спора.

С 1 июня 2016 года претензионный (досудебный) порядок урегулирования большинства гражданско-правовых споров стал обязательным в арбитражном процессе.

При несоблюдении претензионного (досудебного) порядка исковое заявление подлежит возвращению судом, а в случае принятия к производству — оставлению без рассмотрения.

Содержание претензии

1. Сведения об адресате и предъявителе претензии.

Здесь достаточно указать ФИО либо наименования юридических лиц и адреса.

2. Заголовок «Претензия».

Рекомендуется избегать при составлении претензии в её заголовке названий «уведомление», «требование» или тому подобных, дабы избежать толкование претензии как иной переписки.

3. Краткое изложение сути нарушений, послуживших основанием для направления претензии, со ссылками на имеющиеся доказательства.

При описании сути нарушений следует перечислить их в полном объеме со ссылками на документы, подтверждающие возникшие и неисполненные либо ненадлежащим образом исполненные обязательства. В противном случае суд может оставить без рассмотрения исковые требования об устранении нарушений в той части, которые не отражены в претензии (Определение ВС РФ от 12 марта 2015 года № 301-ЭС14-7029).

Составляя данную часть претензии, следует избегать цитирования нормативно-правовых актов и условий договора (желательно просто указать ссылки на соответствующие статьи, пункты и пр.). Вместе с этим, не лишним будет сослаться на практику высших судов или судов региона, в которых в дальнейшем, возможно, будут рассматриваться возникшие разногласия, и где аналогичные дела разрешались в пользу предъявителя претензии.

4. Требования предъявителя претензии с указанием сумм и способов устранения нарушений.

Требования желательно составлять по аналогии с просительной частью искового заявления. Следует указать требование о выплате точной суммы долга, об исполнении иного обязательства в натуре.

Не рекомендуется указывать в претензии требование о выплате точной суммы пени и процентов, т.к. их размер изменяется с каждым новым днем просрочки, и некоторые суды могут истолковать данное требование в претензии, как ограничивающее её определенными рамками. При рассмотрении иска о взыскании пеней и процентов некоторые суды могут прийти к выводу о несоблюдении истцом досудебного порядка урегулирования спора в размере требований, превышающих размер, указанный в претензии.

5. Срок рассмотрения претензии, если указанный срок не урегулирован законом или договором.

6. Описание преимуществ разрешения конфликтной ситуации мирным путем и неблагоприятных последствий для контрагента в случае обращения в суд.

В этой части претензии можно рекомендовать ее адресату принять участие в мирном урегулировании конфликта, что позволит сторонам сэкономить время, нервы и деньги, а также создаст предпосылки для дальнейшего плодотворного сотрудничества в рамках иных коммерческих проектов. Далее не лишним будет предупредить, что в случае обращения в суд сумма требований будет увеличена на начисленные пени, проценты и судебные расходы.

7. Перечень прилагаемых документов, подтверждающих фактические обстоятельства и полномочия лица, подписавшего претензию.

К претензии следует приложить копии всех имеющихся по делу документов, подтверждающих связь потребителя с заявленными требованиями. Оригиналы документов должны остаться у заявителя.

Кому предъявлять претензию?

Претензию следует предъявлять лицу, несущему ответственность по закону за действия организации, если продавец товара или поставщик услуг — юридическое лицо. Т.е., Вашу претензию должен получить не продавец в магазине, курьер или кассир, и не грузчик, доставивший воду на дом, и не официант ресторана, а генеральный директор организации (ООО, ОАО, ЗАО и т.п.) В случае если продавцом, поставщиком (провайдером) является Индивидуальный предприниматель, то соответственно, претензия должна быть составлена на его имя.

На какой адрес или куда направлять претензию?

Юридическое лицо, независимо от организационно-правовой формы, имеет государственную регистрацию по месту нахождения — юридического адреса. Именно на юридический адрес организации необходимо направлять претензию. Уточнить юридический адрес можно обратившись в налоговую инспекцию, подав запрос на выписку из Единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ), а при споре с Индивидуальным предпринимателем — выписку из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП). Очень часто организация, помимо юридического адреса имеет фактические адреса офисов, магазинов, филиалов. Но направлять документы на эти адреса не рекомендуется, поскольку ответчик в суде может заявить о неполучении Вашей претензии и суд согласиться с ненадлежащим способом отправки документов.

Кому и как вручить составленную претензию?

Более долгий по времени, но самый верный способ вручить претензию, это отправить претензию и прилагающиеся документы по почте, заказным письмом с уведомлением о вручении, с объявленной ценностью и описью вложения. Чек, подтверждающий оплату отправки заказного письма с уведомлением о вручении необходимо сохранить для предъявления в суде. Получив претензию именно таким способом, нарушитель прав трезво оценит серьезность намерений заявителя.

Для более скорой процедуры вручения достаточно прибыть по месту нахождения администрации организации и под роспись руководителя или секретаря заверить копию претензии. В этом случае, кроме подписи получившего, должны быть: расшифровка его подписи, дата, и, желательно, номер входящей корреспонденции.    

Не рекомендуется вручать претензию в любом месте, даже если организация ведет там деятельность, и противопоказано вручать ее любому сотруднику организации. Во-первых, работники не соглашаются их подписывать, во избежание наказания за проявленную инициативу, хотя и покажут готовность передать куда следует. Во-вторых, ответчик опять-таки сошлется на отсутствие претензии, а на подпись в экземпляре заявителя разведет руками, сославшись на неизвестность ему фамилии или на отсутствие факта передачи документов от такого сотрудника, и вообще, последний не имеет таких полномочий. Если выбран способ личного вручения через представителя организации, то лучше заручиться поддержкой двух свидетелей, которые после смогут дать свидетельские показания в суде.

Что делать, если претензия отклонена или проигнорирована?

Срок рассмотрения претензии – 10 (десять) календарных дней со дня ее получения. Если в указанный срок претензия будет проигнорирована или на составленную и врученную претензию будет получен отрицательный ответ, то в этом случае следует обращаться в суд и разрешить спор в судебном порядке, дополняя исковые требования взысканием компенсаций, неустоек, упущенной выгоды, морального вреда и прочих издержек.

Так, если договор купли-продажи совершался физическим лицом и доставку товара должен был осуществить продавец, следует руководствоваться статьей 23.1 Федерального Закона «О защите прав потребителей», в третьем пункте которой говорится, что в случае нарушения установленного договором купли-продажи срока передачи предварительно оплаченного товара потребителю продавец уплачивает ему за каждый день просрочки неустойку (пени) в размере половины процента суммы предварительной оплаты товара.

Неустойка (пени) взыскивается со дня, когда по договору купли-продажи передача товара потребителю должна была быть осуществлена, до дня передачи товара потребителю или до дня удовлетворения требования потребителя о возврате ему предварительно уплаченной им суммы.

Сумма взысканной потребителем неустойки (пени) не может превышать сумму предварительной оплаты товара.

Если же договор о доставке был заключен не с продавцом, а с другим юридическим лицом, тогда это был договор об оказании услуги. В этом случае нужно руководствоваться пятым пунктом статьи 28 Федерального Закона «О защите прав потребителей», согласно которому в случае нарушения установленных сроков оказания услуги, исполнитель уплачивает потребителю за каждый день просрочки неустойку (пеню) в размере трех процентов цены услуги, а если цена оказания услуги договором об оказании услуги не определена — общей цены заказа.

В случае нарушения установленных сроков выполнения работы (оказания услуги) или назначенных потребителем на основании пункта 1 настоящей статьи новых сроков исполнитель уплачивает потребителю за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки неустойку (пеню) в размере трех процентов цены выполнения работы (оказания услуги) , а если цена выполнения работы (оказания услуги) договором о выполнении работ (оказании услуг) не определена — общей цены заказа. Договором о выполнении работ (оказании услуг) между потребителем и исполнителем может быть установлен более высокий размер неустойки (пени) . (в ред. Федерального закона от 17.12.1999 N 212-ФЗ)

Неустойка (пеня) за нарушение сроков окончания выполнения работы (оказания услуги), ее этапа взыскивается за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки вплоть до окончания выполнения работы (оказания услуги) , ее этапа или предъявления потребителем требований, предусмотренных пунктом 1 настоящей статьи. Сумма взысканной потребителем неустойки (пени) не может превышать цену отдельного вида выполнения работы (оказания услуги) или общую цену заказа, если цена выполнения отдельного вида работы (оказания услуги) не определена договором о выполнении работы (оказании услуги) .

Размер неустойки (пени) определяется, исходя из цены выполнения работы (оказания услуги), а если указанная цена не определена, исходя из общей цены заказа, существовавшей в том месте, в котором требование потребителя должно было быть удовлетворено исполнителем в день добровольного удовлетворения такого требования или в день вынесения судебного решения, если требование потребителя добровольно удовлетворено не было.

В отношении товаров длительного пользования изготовитель, продавец либо уполномоченная организация или уполномоченный индивидуальный предприниматель обязаны при предъявлении потребителем указанного требования в трехдневный срок безвозмездно предоставить потребителю на период ремонта товар длительного пользования, обладающий этими же основными потребительскими свойствами, обеспечив доставку за свой счет. Перечень товаров длительного пользования, на которые указанное требование не распространяется, устанавливается Правительством Российской Федерации.

С принятием Постановления Пленума ВС РФ от 21.01.2016 № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» окончательно поставлена точка в вопросе о возможности взыскания в качестве судебных издержек расходов на составление и отправку претензии. В силу пункта 4 указанного постановления расходы на соблюдение обязательного претензионного или иного досудебного порядка урегулирования спора признаются судебными издержками и подлежат возмещению исходя из того, что у истца отсутствовала возможность реализовать право на обращение в суд без несения таких издержек.

Различные этапы страхового возмещения — SimplePractice Support

После того, как вы создадите заявку в SimplePractice, наша система автоматически обновит статус для вас на основе истории требований в вашей учетной записи, обновлений статуса, полученных от плательщика, статуса оплаты встречи, указанные в заявке, или из электронных отчетов о платежах (ERA) , если вы зарегистрированы у этого плательщика через SimplePractice.

В SimplePractice вашей заявке может быть присвоен любой из следующих статусов.В этом руководстве мы подробно рассмотрим, что означает каждый статус:

Каждый раз, когда статус претензии обновляется до Оплачено, Отклонено, Франшиза, или Отклонено , SimplePractice отправит вам электронное письмо о статусе претензии. Для групповых практик это электронное уведомление будет отправлено только владельцу учетной записи , главному врачу и любым членам команды Biller .

Чтобы увидеть текущий статус созданных вами претензий, перейдите в раздел Биллинг> Страхование> Претензии:

На этой странице отображается дата создания претензии и текущий статус претензии.Щелкнув одну из строк, вы перейдете непосредственно к просмотру этого конкретного утверждения.

Вот объяснение различных состояний претензии в SimplePractice:

После того, как вы создадите и сохраните заявку в SimplePractice, она перейдет в статус Prepared . Это означает, что заявка была успешно создана и сохранена в вашей учетной записи, но еще не была отправлена ​​или загружена.

Следующие шаги:

Если претензия указана в Prepared , это означает, что плательщик не получил претензию для обработки.Для подачи претензии плательщику вы можете:

• Отправьте при просмотре претензии, чтобы отправить ее в электронном виде через SimplePractice
• Загрузите при просмотре претензии, чтобы экспортировать ее на свой компьютер, где вы можете распечатать и подать претензию по почте или через другую клиринговую службу.

Этот статус указывает на то, что претензия была загружена на ваш компьютер, и указывает системе, что вы планируете подать ее вне SimplePractice по почте или через другую информационную службу.

Если вы в любой момент отредактируете заявку в этом состоянии, она вернется в состояние «Подготовлено». Это означает, что информация о претензии была обновлена, и эта новая версия претензии еще не была отправлена ​​или загружена.

Когда вы нажимаете Отправить на любой претензии, созданной в SimplePractice, она сначала проходит через нашу автоматизированную внутреннюю систему проверки, которая сканирует каждую претензию на наличие явных ошибок, которые в конечном итоге могут вызвать отклонение претензии со стороны плательщика.

Если обнаружена ошибка, наша система предотвратит отправку претензии и присвоит претензии статус Scrub . При просмотре претензии вы увидите сообщение вверху страницы, в котором точно указывается, что необходимо исправить, а поля, вызывающие ошибку, будут выделены красным.

Это действует как гарантия предотвращения ненужных отклонений претензии и позволяет вам внести исправления до подачи претензии плательщику. С вас не будет взиматься плата за претензии, в которых отображается ошибка очистки.

Следующий шаг: Щелкните претензию, чтобы просмотреть конкретные ошибки, требующие внимания, прежде чем можно будет подать претензию. Вы можете обратиться к нашему руководству: Ошибки очистки при попытке подачи страхового возмещения для получения советов о том, как устранить эти ошибки.

Когда претензия проходит первый раунд внутренней проверки нашей системой и успешно отправляется плательщику, она получает статус Отправлено .

После успешной подачи претензии взимается сбор за подачу претензии.

Это обновление статуса происходит, когда плательщик подтверждает, что он получил требование для обработки.

Важно: Время обработки может варьироваться в зависимости от страховой компании. В среднем большинство требований обрабатываются в течение 1-2 недель. Другие плательщики могут обработать претензии всего за один день после получения , в то время как Blue Cross Blue Shield и Medicare / Medicaid могут занять больше времени.

Следующие шаги:

будут различаться по объему информации, которую они делятся с нашей командой, и обновления статуса, которые вы получаете, могут отличаться в зависимости от того, к какому плательщику вы подаете претензии. После того, как претензия имеет статус Получено , некоторые плательщики отправят дополнительное обновление статуса, чтобы указать, что претензия была принята , в то время как другие не сделали и будут использовать эти два статуса как взаимозаменяемые. Если ваша претензия остается в статусе Получено , это не обязательно означает, что с претензией возникла проблема.

Мы рекомендуем связаться с плательщиком для обновления статуса, если вы не получили EOB или отчет о платеже по претензии, поданной более 30 дней назад. Дополнительные советы по этому сценарию см. В нашем руководстве: Что мне делать, если моя претензия застряла в состоянии «Принято»?

Плательщики присваивают претензии статус Pending как промежуточное состояние. Это указывает на то, что они скоро обновят статус заявки, и не указывает на наличие проблемы с заявкой.В этом случае мы рекомендуем подождать до одной недели, чтобы у плательщика было достаточно времени, чтобы обновить претензию до ее окончательного статуса.

Следующие шаги:

Если плательщик не обновит претензию по прошествии одной недели, мы рекомендуем позвонить плательщику напрямую, чтобы определить причину задержки.

Плательщики иногда присваивают претензии статус Требуется дополнительная информация , чтобы указать, что претензия все еще рассматривается.Все претензии рассматриваются и проверяются плательщиками, но не все плательщики поделятся с нами статусом посредника. Это не окончательный статус и не указывает на наличие проблемы с заявкой.

Следующие шаги:

Плательщик обычно присваивает окончательный статус этой претензии в течение 7-10 рабочих дней. Если претензия Принято , от вас не потребуется никаких дальнейших действий. Если претензия Отклонено , плательщик сообщит вам причину, чтобы вы могли внести исправления и подать повторно.

Если претензия остается в статусе Требуется дополнительная информация более 10 рабочих дней, мы рекомендуем напрямую связаться с плательщиком, чтобы определить причину задержки.

Этот статус присваивается претензиям, которые были поданы онлайн через SimplePractice, когда они были приняты страховой компанией в процесс рассмотрения. Это означает, что претензия будет возмещена на основе страхового плана клиента и что будет отправлено объяснение льгот (также известное как EOB, ERA или отчет о выплате) по этой претензии.

Следующие шаги:

1. Если вы не зарегистрированы для получения отчетов о платежах с плательщиком, после получения платежа и EOB обязательно добавьте платеж в SimplePractice.
2. Если вы зарегистрированы в отчетах по платежам для этого плательщика, мы автоматически добавим платеж в SimplePractice, выделим средства на отдельные сеансы для вас и обновим статус требования на Оплачено.

Примечание: Если претензия находится в статусе Принято и включает сообщение о том, что Требуется код объекта , это язык, используемый плательщиком, и не указывает на наличие проблемы с претензией.

Если вы зарегистрированы для получения отчетов о платежах, а претензия не перешла за пределы состояния Принято по истечении ожидаемого времени обработки, см. Наше руководство: Что мне делать, если моя претензия застряла в состоянии Принято?

Совет : Интегрированные платежные отчеты в SimplePractice — одна из наших самых любимых функций. Экономьте время и обновляйте свои бухгалтерские записи. Чтобы узнать больше, см. Наше руководство: Как зарегистрироваться для получения отчетов о платежах.

Это означает, что электронная претензия, поданная через SimplePractice, была отклонена либо расчетной палатой, либо плательщиком страховки.

Следующий шаг: Щелкните претензию, чтобы просмотреть причину отказа в верхней части страницы.

Совет: Обратитесь к нашему руководству: Общие отклонения претензий: что они означают и какие действия следует предпринять, чтобы сэкономить время, и узнать больше о разрешении отклонений претензий.

После того, как вы определили, что необходимо исправить, вы можете обновить претензию для повторной подачи. Чтобы помочь вам определить подходящий формат, необходимый для повторной подачи претензии, см. Наше руководство: Когда и как отправлять исправленную претензию в SimplePractice.

Это означает, что плательщик обработал претензию, но отказал в оплате. Это могло произойти из-за способа кодирования претензии или из-за того, что претензия не подлежит возмещению на основании вашего договора со страховой компанией.

Следующий шаг: Если плательщик не предоставил дополнительной информации, позвоните ему, чтобы узнать причину отказа, а затем повторно подайте претензию, если это необходимо.

Это означает, что требование было отклонено в оплате, потому что клиент еще не выполнил свою франшизу.

Если требование отклонено, потому что клиент еще не выполнил франшизу, клиент теперь несет ответственность за уплату той части платы за сеанс, которую страхование не покрывает, — полного договорного обязательства (CO). Если вы получаете отчеты о платежах для плательщика (а тип выставления счетов для сеансов установлен на Страхование платит мне ), SimplePractice автоматически обновит сумму, которую клиент теперь должен за эти сеансы.

Примечание: На странице сведений о выставлении счетов клиента убедитесь, что в разделе «Страхование» для запрещенных сеансов теперь указано значение «$ 0».

Подробнее об управлении франшизами клиентов можно прочитать здесь.

Этот статус означает, что плательщик санкционировал платеж, но еще не предоставил отчет о платежах. Вы увидите этот статус, только если вы зарегистрированы для отчетов о платежах.

Это состояние указывает на то, что данная претензия обработана и получен платеж.

• Если вы НЕ зарегистрированы для отчетов о платежах с плательщиком (или если плательщик не предоставляет точный отчет о платежах), вы увидите это состояние, когда вручную добавили страховые выплаты и:
  
  • страховых выплат плюс списание страховых сумм для каждого назначения равны сумме страховых сборов на каждую дату оказания услуги
  • The Client Responsibility plus the Insurance Charged суммы за каждое назначение равны общей сумме назначений Сбор
  • В графе 28 в форме претензии указана сумма всех сборов за прием.
  • Страховая выплата применяется к каждой встрече по претензии
• Если вы зарегистрированы для получения отчетов о платежах , вы увидите это состояние при доставке электронного отчета о платежах.

На основании информации, содержащейся в отчете о платежах, SimplePractice автоматически применяет возмещения к сеансам, включенным в претензию, и обновляет вашу бухгалтерию. Это очень полезная функция, которая избавит вас от необходимости вручную вводить всю информацию из EOB.

Подробнее об электронных отчетах о платежах можно узнать здесь: ERA в SimplePractice (отчеты о платежах) .

Электронных заявлений о медицинском обслуживании | CMS

Как подавать претензии: претензии могут быть поданы в электронном виде Административному подрядчику Medicare (MAC) от поставщика с использованием компьютера с программным обеспечением, которое соответствует требованиям к электронной регистрации, установленным стандартом требований HIPAA, и выполняя требования CMS, содержащиеся в регистрации поставщика и область категории сертификации на этом веб-сайте и страница регистрации EDI в этом разделе веб-сайта.Провайдерам, выставляющим счета для институциональных претензий, также разрешается подавать претензии в электронном виде через экраны прямого ввода данных (DDE).

Как работает электронная подача претензий: претензия в электронном виде передается с компьютера поставщика на MAC. Первоначальные правки MAC предназначены для определения соответствия заявлений основным требованиям стандарта HIPAA. Если на этом уровне обнаруживаются ошибки, вся партия претензий будет отклонена для исправления и повторной подачи. Заявления, прошедшие эти начальные изменения, обычно известные как внешние изменения, затем редактируются в соответствии с требованиями руководства по реализации в этих стандартах заявлений HIPAA.Если ошибки обнаруживаются на этом уровне, только отдельные претензии, содержащие эти ошибки, будут отклонены для исправления и повторной отправки. После того, как первые два уровня редактирования будут приняты, каждое заявление редактируется в соответствии с требованиями политики покрытия и оплаты Medicare. Редактирование на этом уровне может привести к отклонению индивидуальных требований об исправлении или отклонению индивидуальных требований. В каждом случае отправителю отправляется ответ, в котором указывается исправляемая ошибка или причина отказа.После успешной передачи создается отчет о подтверждении, который либо передается обратно подателю каждой претензии, либо помещается в электронный почтовый ящик для загрузки этим подателем.

HIPAA TR3 можно приобрести на официальном сайте Вашингтонской издательской компании (WPC).

Для получения дополнительной информации свяжитесь с вашим местным MAC или обратитесь к Руководству по обработке требований Medicare (IOM Pub.100-04), глава 24.

Open Dental Software — претензия

На панели инструментов модуля учетной записи щелкните Новое утверждение или дважды щелкните существующее утверждение, чтобы отредактировать его.

В качестве альтернативы: выберите Тип заявки в раскрывающемся меню Новая заявка .

• При этом автоматически создается претензия для всех процедур, не выставленных страховке, без выбора каких-либо процедур. Если есть двойное покрытие, автоматически создается вторичная претензия со статусом Удерживать до получения Pri .
• Для большего контроля выделите определенные процедуры, затем щелкните Новое заявление или щелкните раскрывающийся список, чтобы создать первичный, вторичный, дополнительный или другой тип утверждения.

См. Наш веб-семинар: Создание претензий

После создания претензия отобразится в учетной записи пациента в соответствии с процедурами.

Чтобы отправить, распечатать, отредактировать или удалить заявку, вошедший в систему пользователь должен иметь правильные разрешения безопасности. Это окно доступно только для чтения, если вошедший в систему пользователь не имеет доступа к клинике по заявке или клиника по заявке скрыта.

Статус претензии : У каждой претензии есть статус.

• Не отправлено : Претензия создана, но не отправлена.
• Удерживать до получения Pri : для вторичных заявок, которые не следует отправлять до получения первичной заявки.
• Ожидание отправки : претензия готова к распечатке или отправке в электронном виде. См. Раздел «Отправка претензий».
• Вероятно отправлено : Претензия распечатана или отправлена ​​в электронном виде, но процесс еще не подтвержден. Как только вы убедитесь, что претензия отправлена ​​или распечатана, измените ее статус.
• Отправлено — Проверено : Претензия отправлена ​​или распечатана.Он будет отображаться в отчете о невыполненных страховых претензиях, чтобы вы могли отслеживать его и своевременно получать выплаты.
• Получено : Претензия от страховки получена либо с выплатой, либо в отказе по какой-либо причине. Обычно претензия отмечается как полученная автоматически, когда вы нажимаете одну из кнопок «Ввести платеж» в правом верхнем углу.

Когда вы создаете претензию для пациента с двойным покрытием, автоматически создается как первичная, так и вторичная претензия.Первичная заявка будет иметь статус Ожидание отправки . Вторичная заявка будет иметь статус Удерживать до тех пор, пока Pri не получит , и останется в учетной записи пациента. Когда получена первичная заявка, отправьте вторичную заявку (проверьте оценки вторичной заявки перед отправкой).

• Для получения информации о вторичных претензиях см. Вторичное страхование.
• При отправке вторичного требования с использованием ClaimConnect и NEA Fast Attach любые вложения (например,г. EOB), необходимо загрузить в NEA и задокументировать в Open Dental перед отправкой претензии. См. Электронные приложения.
• Цвет текста претензии зависит от настроек в Определениях: Цвета учетной записи.
• При печати претензии автоматически меняется ее статус на отправлено .

Тип претензии : устанавливается автоматически при создании претензии. Он приведен для справки, но вам не разрешается изменять его, потому что он влияет на многие другие поля.См. Типы претензий.

Дата обслуживания : По умолчанию используется дата самых ранних процедур, приложенных к претензии.

Дата отправки : Дата первоначальной отправки претензии.

Дата отправки : заполняется датой создания заявки и обновляется при отправке заявки. При повторной отправке претензии метка меняется на «Дата повторной отправки» и дата обновляется.

Дата получения : Дата получения и обработки претензии.

Отправить повторно : повторно отправить претензию. Это сообщение будет отображаться.

Если вы выберете первый вариант, в качестве типа исправления претензии («Изменить претензию» — вкладка «Разное») будет установлено значение «Оригинал», в качестве даты повторной отправки будет установлена ​​сегодняшняя дата, а затем претензия будет отправлена ​​в электронном виде. Если выбран второй вариант, в качестве типа коррекции будет выбрано «Замена», а затем претензия будет отправлена ​​в электронном виде.

Клиника : будет соответствовать клинике, назначенной процедурам в претензии.

Med / Dent : есть три варианта; Стоматологические, медицинские и институциональные. Выбор по умолчанию основан на типе утверждения. Этот параметр используется для электронных заявок и определяет, является ли формат электронного заявления стоматологическим, медицинским или институциональным.

Форма претензии : Форма претензии по умолчанию (Формы претензии). Чтобы изменить, щелкните раскрывающийся список. Для получения информации о том, как заполняется напечатанная форма заявки 1500, см. Форму заявки HCFA 1500.Для получения информации о том, как заполняется печатная форма претензии ADA 2012, см. Формы претензии ADA 2012 и 2018.

Провайдер выставления счетов : Провайдер выставления счетов по умолчанию следует следующей логике.

• Если лечащий провайдер имеет переопределение поставщика биллинга заявки, используется этот провайдер (провайдер).
• В противном случае для клиник, если процедура назначена клинике, используется стоматолог по умолчанию для выставления счетов за страхование для этой клиники (Список клиник).
• В противном случае используется стоматолог, выставляющий счета за страхование по умолчанию (настройка практики).

Вы также можете назначить другого поставщика для каждой процедуры. Когда поставщики ограничены определенными клиниками (User Edit), вариантами могут быть только поставщики, доступные для клиники заявки.

Лечащий провайдер : По умолчанию это последний провайдер в списке выбранных процедур, который не отмечен как вторичный провайдер. Если есть только поставщики, помеченные как вторичные поставщики, то это будет первичный провайдер пациента. Для некоторых форматов претензий требуется лечащий поставщик.Вы по-прежнему можете назначить другого поставщика для каждой процедуры. Когда поставщики ограничены определенными клиниками, вариантами могут быть только поставщики, доступные для клиники, в которой подана заявка.

Predeterm Benefits / Preauthorizations : Если вы ранее отправляли предварительную авторизацию, введите номер, полученный от страховки. В более старых версиях было одно поле PreAuth Number. В более новых версиях это переименовано в Predeterm Benefits. Этот номер отображается в электронных и печатных претензиях (PreAuthString).На вкладке «Разное» есть также поле «Предварительная авторизация (редко)». См. Раздел «Редактировать претензию — вкладка« Разное »».

Страховой план : устанавливается при создании претензии и не может быть изменен. Если вы прикрепляете претензию к неправильному плану страхования, удалите претензию, а затем создайте ее заново.

Отношение : Отношение пациента к подписчику плана на основе значения, установленного в окне редактирования плана страхования пациента.

Другое покрытие : Если существует несколько страховых компаний, это заполняется автоматически.Например, если требование относится к первичной страховке и у пациента также есть вторичная страховка, отображается вторичная страховка. Нажмите «Изменить», чтобы выбрать другой план. Щелкните Нет, чтобы удалить эту информацию из заявки.

Ввести платеж :

• Как итого : Получите претензию как общую сумму платежа. (Недоступно с планами страхования PPO).
• По процедуре (рекомендуется): получить претензию с подробным описанием платежа по процедурам.(Недоступно с планами страхования Capitation).
• Дополнение : введите дополнительные платежи по процедурам, которые уже отмечены как полученные. См. Выплаты по дополнительному страхованию.
• Разделенная претензия : Разделите процедуры по претензии на две отдельные претензии. См. Раздел «Заявление о разделении».

Процедуры : Процедуры, прилагаемые к этой претензии, вместе с выставленными сборами и информацией о страховой оценке. Дважды щелкните процедуру, чтобы просмотреть подробности.См. «Получить заявку» для описания каждого столбца.

• Добавить корректировку : Щелкните правой кнопкой мыши процедуру, чтобы создать корректировку. Настройки модуля учетной записи, Разрешить корректировку процедуры из окна заявки должны быть включены.
• № : Номер процедуры согласно заявке.
• Дата : Сервисная дата процедуры.
• Провайдер : Лечащий провайдер, связанный с процедурой.
• Код : Код процедуры.
• Tth : Номер зуба для соответствующей процедуры.
• Описание : Описание процедуры.
• Комиссия : Плата за процедуру.
• BIlled to Ins : Сумма комиссии, выставленной на страхование.
• Вычет : Собственная ответственность.
• Ins Est : Расчетная страховая выплата.
• WriteOff : Сумма списания для процедуры.
• Pat Resp : Отображает ответственность пациента за процедуру.Отображается только при включении в настройках модуля учетной записи.
• Статус : Текущий статус заявки на процедуру. I.E .: Sent, Recd (Received) и т. Д.
• Pmt : Оплата. «X» означает, что для этой процедуры был введен окончательный платеж.
• Отслеживание платежей : Статус отслеживания платежей по претензиям из истории статуса претензий. Отображается только при включении в настройках модуля учетной записи.
• Примечания : Примечания от EOB.

Пересчитать оценки : пересчитать оценки выгод. Например:

• Если вы планируете процедуры с неправильными процентами и создаете претензию до фиксации процентов, пересчитайте вместо удаления претензии.
• Если изначально тарифный план был неправильным, пересчитайте списания.
• Сумма платежа будет обновляться в случае претензий, которые не были отправлены или получены.

Примечание. Оранжевый восклицательный знак появится рядом с кнопкой, когда будет предложен перерасчет оценок претензий.

Медицинские претензии: столбец Ins Est может вводить в заблуждение, если у пациента один план стоматологического страхования указан первым, а один план медицинского страхования — вторым. В этой конкретной ситуации в столбце Ins Est всегда будет отображаться 0, потому что он показывает оценки стоматологического страхования. Чтобы избежать этой проблемы, убедитесь, что план медицинского обслуживания указан первым в модуле «Семья». См. Медицинское страхование.

Есть ограничения на количество процедур, отправляемых с претензией.

• Стоматологические и медицинские электронные заявки ограничены 50 процедурами.Если вы прикрепите еще, вы не сможете отправить претензию.
• Институциональные электронные заявки ограничены 999 процедурами.
• Для распечатанных претензий будет отправлено столько процедур, сколько печатается на одной странице (форма претензии). Распечатанная форма претензии ADA 2012 ограничена 10 процедурами.

Просмотр ERA : доступ к ERA, связанным с заявкой. Доступ к ERA возможен только при совпадении идентификаторов требований и дат обслуживания.

Просмотр EOB : просмотр отсканированных EOB для прикрепленных страховых выплат.Если их несколько, появится список выбора.

Пакет : Приложите полученные претензии к пакетной страховой выплате. См. Завершение страхового платежа.

Только эта претензия : Приложите полученную претензию к разовой страховой выплате.

Причины недоплаты : введите подробные сведения, если по претензии не выплачивается такая сумма, как ожидалось, укажите подробные сведения о причинах. Эта информация отображается в выписке пациента, чтобы он знал, почему он должен платить больше за свои процедуры.

Вкладка «Общие» : введите информацию о протезировании, ортодонтической работе и запросите направления. См. Раздел «Редактировать претензию — вкладка« Общие »».

Вкладка «Вложения» : введите информацию о прикрепленных изображениях и документах. См. Раздел «Редактировать претензию» — вкладка «Вложения».

Вкладка «Разное» : введите информацию о Denti-Cal и других дополнительных полях. См. Раздел «Редактировать претензию — вкладка« Разное »».

Медицинская вкладка : Введите информацию, напечатанную в бланках медицинских заявлений, включая UB-04, которая обычно предназначена для заявлений учреждений.См. Раздел «Редактировать претензию — вкладка« Медицина ».

Вкладка «История статуса» : запись данных отслеживания пользовательских претензий. См. Раздел «Редактировать претензию — вкладка истории статуса».

Удалить : удалить претензию.

Этикетка : Распечатайте этикетку для претензии.

Предварительный просмотр : просмотрите претензию так, как она будет выглядеть в печатной форме.

Распечатайте : Распечатайте претензию.

Примечание. При печати претензии автоматически меняется ее статус на отправленную.

Отправьте : отправьте претензию в электронном виде.

История : Электронное сообщение о претензии (x12). Отображается как необработанные данные.

OK : Сохраните информацию о претензии.

Отмена : закрыть окно без сохранения.

Open Dental Software — Отправить заявки

В модуле «Управление» щелкните «Отправить заявки».

Страховые претензии можно отправлять, распечатывать и управлять ими в окне «Страховые претензии».

Это окно является немодальным, поэтому вы можете открывать другие окна при отправке или проверке электронного требования.

Панель инструментов

• Предварительный просмотр : просмотр выбранной претензии перед отправкой или печатью. Вы также можете дважды щелкнуть утверждение в сетке для предварительного просмотра.
• Пустой : Распечатайте пустую версию формы заявки по умолчанию.
• Печать : Чтобы распечатать конкретные претензии, выберите их, затем щелкните «Печать». Чтобы распечатать все претензии, помеченные как , Бумага , не выбирайте претензии, а затем нажмите «Печать».
  • Бумага против центра обмена информацией определяется настройкой Обычно не отправляйте в электронном виде в окне «Редактировать план страхования».
  • При печати претензии автоматически меняется ее статус на отправленную.
• Этикетки : печать отдельных этикеток для выбранных страховых компаний.
• Отправить электронные заявки : Все заявки будут проверены перед отправкой, чтобы убедиться, что информация не пропала.
  • Чтобы отправить все претензии единым пакетом в центр обмена информацией, указанный в столбце центра обмена информацией, нажмите «Отправить электронные претензии» или щелкните раскрывающийся список, чтобы выбрать центр обмена информацией.Появится подтверждающее сообщение. Нажмите Да , чтобы продолжить.
  Претензии
  • с использованием Paper в качестве расчетной палаты будут проигнорированы.
  • Для устранения неполадок с электронными претензиями см. Сложности электронных претензий.
• Проверить претензии : Проверить выбранные электронные претензии на отсутствие информации перед отправкой.
  • Open Dental всегда проверяет электронные заявки при отправке. Если в претензии отсутствует информация, претензии в пакете не будут отправлены, а отсутствующая информация будет указана в последнем столбце.Если претензия уже была отправлена, отобразится предупреждение, и претензия не будет отправлена ​​повторно.
  • Чтобы проверить претензии при загрузке окна «Страховые претензии» (перед отправкой), проверьте окно отправки претензии , подтвердите при загрузке в параметрах управления модулем. Это может быть полезно для небольших офисов.
• Получить отчеты : вручную получить отчеты из центра обмена информацией. См. Отчеты ниже.
• Обновить : обновить сетку утверждений, ожидающих отправки.
• Не выставленные счета : откройте «Процедуры, не выставленные счета» в страховом отчете и, при необходимости, создайте пакетные претензии для процедур, за которые не выставлен счет.
• Закрыть : закрыть окно.

Претензии, ожидающие отправки

В верхней половине окна перечислены утверждения со статусом Ожидание отправки . Щелкните заголовок столбца для сортировки.

Параметры фильтра:

• Фильтр клиники : отображается только при включенном клинике.Фильтруйте претензии по клинике, чтобы легко отправлять претензии каждой клиники в конкретную информационную службу. Пользователь, вошедший в систему, должен иметь доступ к клинике, чтобы просматривать или отправлять заявки для этой клиники.
• След. Неотправленные : Автоматический выбор следующей клиники с неотправленными претензиями.
• Пользовательский фильтр отслеживания : список претензий по зарегистрированному статусу отслеживания претензий. Пользовательские данные отслеживания вводятся на вкладке «Изменить заявку — история статуса».

Колонны:

• DateService: Дата обслуживания по претензиям.Даты 01.01.10001 указывают на предварительную авторизацию.
• Имя пациента: Пациент, приложенный к претензии.
• Имя перевозчика: страховой план, прикрепленный к пациенту.
• Clinic: при использовании клиник — клиника, с которой связана претензия.
• Провайдер: Лечащий провайдер по претензии.
• M / D: указывает, является ли претензия медицинской (Med) или стоматологической (Dent).
Информационная служба
• : определяется настройками страхового плана для . Обычно не отправляйте в электронном виде (Страховой план).Если этот флажок установлен, в списке будет бумага. Если этот флажок не установлен, будет отображаться информационная служба по умолчанию.
• Предупреждения: указывает, когда пользователь пытается отправить удаленную или уже отправленную заявку.
• Отсутствует информация: указывает на статус проверки утверждений. Если подтвержден при отправке , заявка еще не проверена на отсутствие информации. Если указана недостающая информация, ее необходимо заполнить перед повторной отправкой. Щелкните правой кнопкой мыши на требовании «Перейти к учетной записи». Если столбец пуст, заявка была успешно подтверждена, отсутствующая информация не найдена.
• ProcCodes: Процедуры, приложенные к претензии.

История претензий

В нижней сетке истории перечислены все заявки, отправленные или распечатанные из этого окна, и полученные отчеты (например, ERA, отчеты о подтверждении). Дважды щелкните элемент, чтобы просмотреть дополнительную информацию. Щелкните правой кнопкой мыши элемент, чтобы перейти к учетной записи. Список претензий и отчетов можно фильтровать по дате или типу.

Параметры фильтра:

• Дата с / по : показывать только претензии и отчеты в диапазоне дат.
  • Введите даты вручную.
  • Щелкните стрелку вниз, чтобы выбрать даты из календаря, затем щелкните стрелку вверх, чтобы свернуть календарь.
  • Нажмите кнопку W, чтобы перейти на неделю назад или вперед.
• Тип : показывать только определенные типы утверждений или отчетов. Щелкните один раз на опции или выберите несколько. Если параметры не выбраны, будут отображаться все типы.
  • Заявление отправлено
  • Заявка напечатана
  • Claim_Ren: Возрождение претензий.
  • StatusNotify_277: Подтверждение заявки на медицинское обслуживание 277, которая уведомляет о статусе заявки. См. Отчеты с подтверждением ниже.
  • TextReport: любой отчет, кроме 997, 999, 277 или ERA_835. См. Текстовые отчеты ниже.
  • ERA_835: Электронный EOB, также известный как электронное извещение о переводе или ERA. AckCode указывает состояние ERA. Если поле пусто, некоторые или все претензии в ERA не принимаются. Если Получено , все претензии получены, но оплата должна быть завершена.Дважды щелкните ERA, чтобы обработать его.
  • Развязка Ack
• Обновить : обновить список.
• Отменить : Если при отправке возникла проблема, выделите претензии и нажмите Отменить. Претензии вернутся в сетку Претензии, ожидающие отправки.
• Список печати : Распечатать текущее содержимое сетки истории.
• Неурегулированные претензии : Откройте Отчет о неурегулированных страховых претензиях.

Колонны:

• Имя пациента: Пациент, приложенный к претензии.
• Имя перевозчика: страховой план, прикрепленный к пациенту.
• Информационная служба: Информационная служба, в которую была отправлена ​​претензия, если применимо.
• Тип: отображает тип претензии или отчета. См. «Тип» выше.
• AckCode: статус подтверждения заявки 277. В этом столбце будет отображаться A или R (принято / отклонено).
• Примечание. Дважды щелкните элемент, чтобы ввести примечание в этот столбец.
• Пользователь: вошедший в систему пользователь, отправивший претензию, если применимо.

Примечание: для того, чтобы отчет был включен в список, он должен уже существовать в Пути отчета по умолчанию центра обмена информацией. Вы можете настроить автоматическую загрузку, загрузку вручную (нажмите «Получить отчеты») или вручную сохранить файл отчета в нужной папке. Не все страховые компании предлагают ERA, отчеты или возможность автоматической загрузки.

Подробная информация о претензии

Чтобы просмотреть подробную информацию об отправленной претензии, дважды щелкните ее.

Если возникнет необходимость в устранении неполадок с отправленной претензией, здесь сохраняется полный текст пакета. Большая часть текста, а также поля ниже имеют значение только для службы технической поддержки.

Отправлено вложений : указывает, были ли отправлены вложения.

Примечание : Добавьте примечание, которое будет отображаться в окне «Страховые претензии».

Подтверждение : Если транзакция была подтверждена центром обмена информацией, то эта информация, включая полный текст сообщения и дату / время, будет отображаться справа.

Отчеты

Чтобы отчет отображался в таблице «История», он должен быть сначала загружен в Путь к отчету центра обмена информацией.

• Чтобы настроить автоматическую загрузку, см. Информационные центры. Только определенные информационные центры разрешают автоматическую загрузку.
• Чтобы загрузить вручную, нажмите «Получить отчеты» или вручную сохраните файл отчета по правильному пути.

Отчеты можно получать только один раз в минуту. Если пользователь пытается получить отчеты чаще, чем раз в минуту, он получит сообщение об ошибке.По мере получения отчетов появится индикатор выполнения. Ошибки будут записаны в журнал ошибок. Пользователи могут приостановить или отменить прогресс в любое время.

Отчеты о подтверждении: существует 4 типа форматов отчетов о подтверждении; 997, 999, 277 и 835. Они перечислены в порядке их получения от центра обмена информацией. Информационные центры не обязаны предоставлять эти подтверждающие отчеты и могут выбрать возврат некоторых или всех отчетов для одних пакетов, но не для других.

• 997 и 999 : Open Dental уже много лет поддерживает формат 997 (функциональное подтверждение).Поддержка формата 999 (подтверждение реализации) была добавлена ​​в Версии 12.3. 997 и 999 — более простые форматы, которые предоставляют информацию только о статусе пакета, основанную исключительно на форматировании и требованиях к данным. Когда Open Dental получает 997 или 999, столбец AckCode в сетке истории для соответствующих претензий устанавливается на A для принятых или R для отклоненных. Чтобы просмотреть текст сообщения с подтверждением, дважды щелкните отправленное заявление.
• 277 : отображается в сетке истории с типом StatusNotify_277.Этот отчет предоставляет более подробную информацию о статусе отправленного пакета, чем в формате 997 или 999. Поддержка формата 277 была добавлена ​​в Версии 12.3.
• 835 : также известное как электронное извещение о переводе или ERA. Отчет 835 отображается в сетке истории с типом ERA_835.

Текстовые отчеты: отчеты обычно возвращаются из центра обмена информацией в виде файлов, размещенных по пути к отчету, указанному в окне «Редактировать центр обмена информацией». Затем они автоматически импортируются Open Dental и сохраняются в базе данных.Исходный текстовый файл удаляется. В более ранних версиях Open Dental отчет не сохранялся в базе данных, а вместо этого файл перемещался в папку архива. Из-за нового способа обработки отчетов больше не важно всегда запускать электронные заявки с одной и той же рабочей станции. Однако, если вы используете Tesia, то TesiaLink следует одновременно запускать только на одном компьютере. Также нет необходимости вручную архивировать отчеты. Отчеты, которые были импортированы, будут отображаться в виде строк в нижней сетке истории.Дважды щелкните строку, чтобы просмотреть или распечатать. Используйте поле «Примечание», чтобы комментировать каждый отчет, который вы сочтете полезным.

Некоторые информационные центры вместо отправки текстовых отчетов используют веб-систему отслеживания результатов.

Электронные заявки 101: будущее уже наступило

Существует множество различных вариантов и поставщиков для подачи заявок в электронном виде. Ниже приведены некоторые из основных характеристик электронных заявок с полным комплексом услуг и самообслуживания:

Электронные заявки «Полный комплекс»

Электронные претензии с полным комплексом услуг подаются от имени психолога третьей стороной — часто службой выставления счетов.От психолога требуется только отправить основную информацию о пациенте и услугах в службу выставления счетов, которая затем разрабатывает и отправляет претензию непосредственно соответствующему страховщику или в центр обработки претензий в области здравоохранения.

Сколько это стоит? Служба выставления счетов часто удерживает процент от общей суммы претензии в качестве оплаты своих услуг. Сохраняемый процент часто зависит от типов предоставляемых услуг и может составлять от 4 до 15 процентов от общей суммы требования.

Электронные заявки «Самообслуживание»

Электронные заявки самообслуживания разрабатываются и отправляются психологом (или сотрудником психолога) непосредственно стороннему плательщику или расчетной палате по заявкам на медицинское обслуживание.

Практикующие специалисты, которые подают претензии только одному или двум плательщикам, могут по своему усмотрению направить свои претензии непосредственно отдельному стороннему плательщику, используя проприетарное программное обеспечение, предоставленное плательщиком.

Однако практикующие специалисты, которые подают претензии множеству различных сторонних плательщиков, часто считают наиболее удобным подавать претензии в единую клиринговую палату, где претензии сортируются, форматируются, проверяются на точность и передаются соответствующему плательщику.Варианты подачи претензий в клиринговую палату включают:

• Прямая отправка файла. Некоторые практикующие врачи используют свое программное обеспечение для управления практикой для подачи требований в центр обмена информацией. Программное обеспечение для управления практикой создает электронный файл, содержащий претензии, подлежащие обработке, и этот файл отправляется в центр обмена информацией через безопасное соединение по телефону или через Интернет.

• Прямой ввод данных. Практикующие специалисты, которым неудобно или не умеют пользоваться своим программным обеспечением для управления практикой для подачи претензий, по-прежнему могут пользоваться преимуществами подачи претензий в электронном виде. Используя прямой ввод данных, практикующий врач или его или ее сотрудник входит в информационный центр, используя безопасное Интернет-соединение, вводит информацию о поставщике, пациенте и заявках на отформатированную веб-страницу — часто электронную версию HCFA 1500 — и подает заявку на обработка. Информационная служба может хранить информацию о пациенте, поставщике и заявлении в защищенной системе, чтобы практикующему врачу не приходилось повторно вводить всю информацию, если он или она подаст аналогичные заявления в будущем.

Дополнительные варианты подачи претензий в режиме самообслуживания могут быть доступны за дополнительную плату, что позволяет практикующим специалистам выполнять такие функции, как:

• Проверьте информацию о страховании, такую ​​как право пациента, информацию о плане и суммы доплаты

• Преобразование выписок пациентов в электронный формат для загрузки в программное обеспечение для управления практикой

• Проверить направления, предварительную сертификацию и авторизацию онлайн

• Получать электронные извещения о переводе (ERA) и электронные объяснения льгот (EOB) от участвующих плательщиков, чтобы сразу определить, когда и на какую сумму выплачено требование.

Вариант самообслуживания часто более экономичен, чем использование услуги выставления счетов с полным спектром услуг для индивидуальных практикующих и небольших практик, и предоставляет психологу дополнительный уровень контроля над конфиденциальной личной информацией, содержащейся в претензии.

Сколько стоит подать заявку на самообслуживание в электронном виде? Ценообразование может быть определено на основе «за претензию», фиксированной платы или комбинации регулярной фиксированной платы плюс сборы за претензию.Цены также могут отличаться в зависимости от того, вводятся ли претензии посредством прямого ввода данных или файл загружается из программного обеспечения для управления практикой.

Лекарство от отказов в претензиях — FPM

Получение возмещения за предоставленные услуги должно быть довольно простым: предоставить услугу, подать претензию и получить оплату. Это звучит достаточно просто, но в этом процессе может быть много ошибок, от ошибок кодирования и ввода данных, допущенных вашей практикой, до сложных правок кодирования, сделанных вашими плательщиками.

Согласно последнему отчету Национальной медицинской страховой компании Американской медицинской ассоциации, основные плательщики возвращают до 29 процентов строк требований с 0 долл. США для оплаты — чаще всего потому, что пациент несет ответственность за остаток, но также из-за изменений требований (до 7 процентов) или другие отказы (до 5 процентов) .1 Отклоненные претензии могут быть переработаны и поданы повторно, но это требует затрат для вашей практики. Исследование Medical Group Management Association показало, что стоимость доработки отклоненного заявления составляет примерно 25 долларов США, и более 50 процентов отклоненных требований никогда не обрабатываются.2 (См. «Потенциальные финансовые последствия отказов».)

Неэффективное управление процессом рассмотрения претензий может нанести ущерб финансовому здоровью и устойчивости практики, поэтому ответственность за недопущение отказов в претензиях должно лежать на каждом работнике. Планировщик должен собирать точную демографическую и страховую информацию. При регистрации необходимо проверить информацию о пациенте. Медсестры должны точно вносить медицинские данные пациента в электронную медицинскую карту. Клинический или вспомогательный персонал должен отмечать потенциально не покрываемые услуги и получать предварительные уведомления о льготах от пациентов Medicare.Врачи должны убедиться, что их документация отражает выполненные услуги. Персонал по кодированию и выставлению счетов должен переводить документацию в коды диагностики, коды процедур, модификаторы и другие данные о претензиях. А расчетная касса должна своевременно подавать претензии и интерпретировать уведомления о денежных переводах для надлежащего и эффективного исправления любых проблем.

Шесть распространенных причин отклонения претензий

Чтобы помочь вашей практике избежать отклонений претензий, давайте рассмотрим шесть распространенных причин, по которым ваши претензии могут не быть оплачены.

1. Своевременная подача. Каждый плательщик определяет свои собственные временные рамки, в течение которых необходимо подать претензию, чтобы она была рассмотрена для оплаты. Сроки подачи заявок часто варьируются от 90 дней до одного года с даты оказания услуги, но могут быть и от 15 до 30 дней. Если вы не подадите претензию в течение требуемого периода, вам придется списать эти расходы; Пациентам обычно не выставляется счет, если практика пропустила крайний срок подачи претензии плательщику.

Практики срывают сроки подачи заявок по ряду причин.Суперсчета или билеты на оплату не могут быть заполнены или могут быть потеряны в рабочем процессе практики; поэтому биллинговый офис никогда не вводит и не выставляет эти платежи. Практики могут предотвратить такие отказы, используя свою систему управления практикой для составления отчета о пропавшем билете или пропавшем счете, который может идентифицировать запланированные встречи, для которых не было введено никаких соответствующих сборов или требований. С помощью этого отчета практика может идентифицировать претензии, которые не были переданы в биллинговый офис для кодирования и ввода платы.Когда недостающий суперсчет обнаружен на ранней стадии, поставщик или персонал могут легко заполнить его на основе памяти и быстрого просмотра медицинской карты, что позволяет своевременно подавать обвинения. Если автоматический отчет недоступен, практика может вручную сравнить расписания поставщиков с учетными записями пациентов, чтобы убедиться, что плата за все посещения была введена. Практикам следует выполнять этот процесс достаточно регулярно, чтобы выявлять необъявленные претензии в кратчайшие сроки подачи заявок.

В исправленных претензиях может быть отказано за превышение сроков подачи, даже если первоначальная подача была своевременной. Например, ошибки могут быть выявлены в заявлении, поданном через информационную службу поставщика. Если исправленная претензия не подана вовремя, претензия может быть отклонена из-за превышения сроков подачи заявки. Контракты с плательщиками определяют, могут ли такие претензии быть оплачены, на основании даты подачи первоначальной претензии.

Перед списанием расходов по претензии, которая отклонена из-за пропуска сроков подачи, поставщик должен проверить учетную запись, чтобы определить, была ли претензия подана своевременно, и, если да, предоставить плательщику доказательства.Подтверждающие доказательства могут включать отчет системы управления практикой, показывающий дату подачи требования, подтверждение клиринговой палаты о получении и отправке плательщику или собственное подтверждение плательщиком получения первоначального требования.

2. Неверная идентификация абонента. Ошибки в идентификационном номере страховки, поданном в претензии, могут быть результатом неточного сбора или ввода данных. Идентификационные номера абонента со старых страховых карт могут больше не распознаваться плательщиком.Сотрудники должны собирать или проверять текущую информацию о пациентах при каждом посещении. Ввод информации вручную может привести к ошибкам, если буквы или цифры переставлены, поэтому практики должны обучать сотрудников методам тщательного ввода данных, таким как улучшение их навыков набора текста, управление отвлекающими факторами и двойная проверка данных.

Также могут быть технологические методы для уменьшения количества отказов в выдаче страховых документов. Например, если конкретный плательщик постоянно использует три буквенных символа для начала идентификационного номера подписчика, как это обычно делается в планах Blue Cross Blue Shield, уточните у поставщика системы управления практикой, способна ли система генерировать предупреждения при входе пользователя. число, а не буква, в первых трех символах поля идентификатора абонента пациента.Подобные методы можно использовать для предупреждения пользователей, когда введено слишком мало или слишком много цифр. Отчет, в котором перечислены идентификаторы подписчиков с разбивкой по плательщикам, может использоваться для определения шаблонов, для устранения которых могут быть разработаны предупреждения.

3. Услуги без покрытия. Отказ в предоставлении услуг, не покрываемых страховкой, может быть результатом множества основных причин. В соответствии с политикой плательщика услуга не может считаться необходимой с медицинской точки зрения из-за диагноза, указанного в форме заявки на эту услугу. На самом деле пациент мог получить покрываемую услугу на основании документации поставщика, но надлежащий диагноз не был сообщен персоналу, занимающемуся кодированием и выставлением счетов, в платежном билете.Кодировщики и биллеры должны быть знакомы с услугами, предоставляемыми их поставщиками, и общими диагнозами, связанными с этими услугами. При выставлении счетов за услуги или в списках суперсчетов без одного из ожидаемых диагнозов персонал, занимающийся кодированием и выставлением счетов, может получить документацию поставщика или попросить медперсонал выяснить, следует ли использовать другой диагноз.

Лабораторные исследования — частый источник отказов из-за отсутствия покрытия услуг. Пациентам, поступающим на осмотр здоровья или для периодического наблюдения за своими хроническими заболеваниями, во время визита может быть проведено несколько лабораторий.Для поставщиков услуг и персонала, выставляющего счета, очень важно отличать скрининговые исследования от лабораторных тестов, выполняемых для диагностики или мониторинга известных состояний. Липидный профиль, выполняемый во время ежегодного оздоровительного визита для оценки уровня холестерина у пациента с неизвестными заболеваниями сердца или липидными нарушениями, например, может быть скрининговым исследованием. Счета за скрининговые исследования должны быть выставлены с использованием соответствующего кода CPT, связанного с кодом «V», чтобы сообщить плательщику, что эта услуга была услугой скрининга; часто от франшизы пациента, ставки доплаты и совместного страхования отказываются от услуг скрининга.Однако многие лабораторные тесты не рассматриваются как скрининговые исследования. Лабораторные исследования витамина D являются растущим источником отрицания, например, когда они выставляются как скрининговые исследования.

Для управления услугами, не покрываемыми Medicare, персонал практики должен предвидеть необходимость в предварительном уведомлении бенефициара (ABN), в котором объясняются ожидания практики, что Medicare откажет в оплате, и информирует пациента о его или ее потенциальной финансовой ответственности. Кроме того, персонал по выставлению счетов должен знать, когда была выпущена форма ABN, и сообщать об этом факте в форме заявки с помощью соответствующего модификатора, такого как GA для обязательного ABN или GX для добровольного ABN.

4. Пакетные услуги. В некоторых случаях услуга не должна сообщаться отдельно, потому что работа уже была зафиксирована как часть другой услуги, за которую выставляется счет. Например, многие плательщики считают пульсоксиметрию, имеющую собственный код CPT, частью услуг по оценке и управлению (E / M), представленных кодами посещения офиса, и не будут платить за нее отдельно. В отказе, скорее всего, будет указано, что пульсоксиметрия включена в другую услугу в заявке — посещение офиса.Точно так же услуга E / M, выполняемая в тот же день, что и процедура, вероятно, будет отклонена и включена в код процедуры, если соответствующий модификатор (т. Е. Модификатор 25) не был добавлен к услуге E / M, чтобы указать, что услуга достаточно значительный, чтобы гарантировать отдельную оплату. Персонал по выставлению счетов должен быть знаком с этими политиками объединения.

Правильное редактирование инициативы по кодированию — еще один распространенный источник отказов в объединении. Ежеквартально Medicare публикует файлы пар кодов, которые, как правило, не следует выставлять вместе, потому что они исключают друг друга или один более подробный, чем другой.Например, коды CPT 11719 (обрезка недистрофических ногтей, любое количество) и 11721 (обработка ногтей любым методом, шесть или более) обычно могут выполняться одновременно, но последнее, менее комплексное обслуживание, как правило, не следует сообщать. Персонал по выставлению счетов должен понимать эти изменения, чтобы правильно назначать коды для услуг и избегать завышения счетов.

5. Неправильное использование модификаторов. Двумя наиболее распространенными модификаторами являются 25 и 59. Модификатор 25, представляющий значительную, отдельно идентифицируемую E / M-услугу, предоставляемую в тот же день, что и другая процедура или услуга, может быть присоединен только к кодам, найденным в разделе E / M документа Книга CPT.Модификатор 59 указывает, что процедура или услуга отличается от другой процедуры или услуги, потому что она произошла во время отдельного взаимодействия, была выполнена в отдельном органе / структуре, была выполнена другим поставщиком или не перекрывает обычные компоненты основной услуги. (Примечание: существует так много путаницы вокруг модификатора 59, что Medicare недавно установила четыре новых модификатора HCPCS для определения подмножеств 59; для получения дополнительной информации см. «Medicare планирует новые модификаторы кодирования на 2015 год», блог FPM Getting Paid.)

При неправильном использовании модификаторов услуги, к которым эти модификаторы добавлены, будут запрещены. Практика может помочь предотвратить эти отказы, убедившись, что сотрудники, занимающиеся кодированием и выставлением счетов, обучены правильному и неуместному использованию общих модификаторов. Многие системы управления практикой также могут помочь в уменьшении количества отказов, позволяя практике устанавливать предупреждения об ошибках, когда коды были использованы неправильно. Например, практика может создать предупреждение, которое будет предупреждать кодировщика, когда модификатор 25 был неправильно добавлен к коду между 10000 и 69999, который представляет процедуры.

6. Несоответствие данных. Несоответствие данных, представленных в претензии, приведет к отказу в обслуживании. Примеры включают диагноз, специфичный для женских состояний, используемый для пациента-мужчины, вакцину против гриппа, в которой выставлен диагноз, описывающий пневмококковую вакцину, и код процедуры для новорожденных, выставленный для взрослого пациента. Часто эти отказы являются результатом перестановки чисел или случайных ошибок ввода данных. Чтобы предотвратить их, системы управления практикой могут иметь возможность выдавать предупреждения, чтобы предупредить персонал, занимающийся вводом данных, о возникновении несоответствия.Например, практика может определять коды диагнозов, связанных с беременностью и родами, как коды только для женщин. Если для пациента мужского пола вводится диагноз, связанный с беременностью или родами, кодировщик увидит предупреждение об ошибке, и претензия не будет отправлена ​​до тех пор, пока проблема не будет исправлена.

Шаги, которые вы можете предпринять

Усилия практики по сокращению отказов должны начинаться с понимания самого главного источника отказов. Чтобы определить источник, запустите отчеты об отказах за период времени, например за неделю или месяц.В отчетах должны отображаться причины отказа, сообщенные коды процедур, модификаторы, диагностические коды и плательщики. Затем вы можете отсортировать отчет по каждому из этих полей, чтобы определить, можно ли добиться наибольшего улучшения в вашей практике, сосредоточив внимание на конкретном плательщике, конкретной услуге или конкретной проблеме кодирования.

Следующие шаги — обеспечить сотрудников обучением (возможно, начать с того, чтобы они прочитали эту статью), внедрить предупреждения об управлении практикой и принять другие меры по исправлению положения.Чтобы сделать процесс подачи исправленных претензий более эффективным, рассмотрите возможность использования стандартной формы исправления претензий. (Загрузите форму исправления претензий FPM.) Затем периодически отслеживайте прогресс своей практики и предоставляйте обратную связь тем, кто участвует в исправлении отказов. Вы можете установить дополнительные цели для наиболее значимых отрицаний, а затем отпраздновать повышение производительности.

В конечном итоге, на каждые 15 отказов, которые практика предотвращает каждый месяц, она не только быстрее получает возмещение, но и экономит 4 500 долларов в год на затратах, связанных с исправлением этих требований.В мире снижения ставок возмещения этот потенциал для экономии затрат и улучшения денежного потока может значительно улучшить финансовое состояние практики за относительно короткое время.

Как мне подать претензию?

Если у вас

, закон требует, чтобы врачи и поставщики подали заявку на Medicare

s за покрываемые услуги и расходные материалы, которые вы получаете.

Если у вас

, эти планы не должны подавать иски, потому что Medicare ежемесячно выплачивает этим частным страховым компаниям установленную сумму.

Когда мне нужно подавать претензию?

Претензию нужно подавать только в очень редких случаях

Medicare должны быть поданы не позднее, чем через 12 месяцев (или 1 полный календарный год) после даты оказания услуг. Если претензия не будет подана в течение этого срока, Medicare не сможет выплатить свою долю. Например, если вы обратитесь к врачу 22 марта 2019 г., ваш врач должен подать заявку на участие в программе Medicare на этот визит не позднее 22 марта 2020 г. Проверьте «Краткое уведомление о программе Medicare» (MSN), которое вы получаете по почте каждые 3 месяца. , или войдите в свою безопасную учетную запись Medicare, чтобы убедиться, что претензии подаются своевременно.

Если ваши претензии не подаются своевременно:

1. Обратитесь к своему врачу или поставщику и попросите их подать претензию.
2. Если они не подадут претензию, позвоните нам по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Телетайп: 1-877-486-2048. Спросите точный срок для подачи заявки в рамках программы Medicare на предоставленную вам услугу или поставку. Если срок подходит к концу, а ваш врач или поставщик все еще не подал претензию, вы должны подать ее.

Как мне подать претензию?

Заполните форму заявки, которая называется «Форма запроса пациента на медицинскую оплату» (CMS-1490S) [PDF, 52 КБ).Вы также можете заполнить форму заявки CMS-1490S на испанском языке.

Что мне подавать с претензией?

Следуйте инструкциям для типа претензии, которую вы подаете (перечислены выше в разделе «Как мне подать претензию?»). Как правило, вам необходимо отправить следующие элементы:

• Заполненная форма заявки (Форма запроса пациента на медицинскую оплату (CMS-1490S) [PDF, 52 КБ])
• Детализированный счет от вашего врача, поставщика или другого поставщика медицинских услуг
• Письмо с подробным объяснением вашей причины подачи претензии, например, ваш поставщик медицинских услуг не может подать претензию, ваш поставщик или поставщик отказывается подавать претензию и / или ваш поставщик или поставщик не зарегистрирован в программе Medicare.

  No related posts.