13 9: |13-2х|>=|4х-9| Решите пожалуйста Очень срочно!! — Школьные Знания.com

Это матч, выходящий за рамки великолепного повествования и исполнения. Это означало принятие WWE роли антигероя. Роль, которая нужна компании для выживания. Поворот лица Остина, который назревал почти год, был завершен. Он помогал нести факел и в конечном итоге помогал демонтировать толчок WCW рейтингов .

Shamrock: Я счастлив, что смог стать частью этого. Это был один из лучших матчей, которые я когда-либо видел до сих пор. Это было просто прекрасно.

Остин: Это был величайший матч в моей карьере.

В детстве, сидя там, в Роузмонте, мне посчастливилось стать свидетелем величия. Все, что мы любим в профессиональной борьбе, было воплощено в одном командном выступлении. Брет Харт против Стива Остина остается гражданином Кейном матчей WrestleMania.Вражда, которую большинство из нас никогда не хотела прекращать.

Мельцер: Если бы Бретт остался, он бы наверняка провел еще одну серию с Остином, когда он был чемпионом.

Все цитаты Кена Шемрока были получены из первых рук, если не указано иное. Все цитаты Дэйва Мельцера из Wrestling Observer любезно предоставлены подкастом The Lapsed Fan . Брет Харт любезно цитирует Inside the Ropes и Steve Austin Show .Все цитаты Брюса Причарда любезно предоставлены изданием Something to Wrestle With Брюс Причард . Все цитаты Стива Остина и Криса Джерико любезно предоставлены Залом славы WWE и Talk Is Jericho . Все цитаты Джима Корнетта любезно предоставлены Shoot Interviews.

13 удивительных фактов о летучих мышах

Их называют жуткими, страшными и жуткими, но летучие мыши — важный вид, который влияет на нашу повседневную жизнь способами, о которых мы даже не подозреваем. От опыления любимых фруктов до поедания надоедливых насекомых и чудес медицины — летучие мыши — герои ночи.

Неделя летучих мышей, которая проводится в последнюю неделю октября, посвящена роли летучих мышей в природе и всему тому, что эти удивительные существа делают для нас. Ознакомьтесь с некоторыми интересными фактами о летучих мышах (и классными фотографиями) ниже.

1. В мире насчитывается более 1400 видов летучих мышей. Летучих мышей можно найти почти в любой части планеты, кроме крайних пустынь и полярных регионов. Разница в размере и форме одинаково впечатляет. Летучие мыши варьируются по размеру от летучей мыши Китти (также называемой летучей мышью-шмелем), которая весит менее пенни, что делает ее самым маленьким млекопитающим в мире, до летучих лисиц, у которых размах крыльев может достигать шести футов.В США и Канаде обитает около 45 видов летучих мышей, а на территориях США в Тихом океане и Карибском бассейне обитают дополнительные виды.

Маленькая коричневая летучая мышь оправдывает свое название. Он весит всего 1 / 4–1 / 3 унции, имеет длину около 2 дюймов, размах крыльев 6 дюймов, и вы никогда не угадаете, какого он цвета. Фото Энн Фрошауэр, USFWS.

2. Не все летучие мыши впадают в спячку. Несмотря на то, что медведи и летучие мыши являются двумя самыми известными зимовщиками, не все летучие мыши проводят зиму в пещерах.Некоторые виды летучих мышей, такие как пятнистая летучая мышь, выживают, мигрируя в поисках пищи в более теплые районы, когда становится холодно.

Северная ушастая летучая мышь зимует в пещерах и шахтах. Фото Эндрю Кинга, USFWS.

3. У летучих мышей мало естественных хищников — болезни — одна из самых больших угроз. Совы, ястребы и змеи едят летучих мышей, но это ничто по сравнению с миллионами летучих мышей, умирающих от синдрома белого носа. Болезнь, названная в честь белого грибка на морде и крыльях летучих мышей, поражает летучих мышей, находящихся в спячке, и была обнаружена в 37 штатах и ​​семи провинциях Канады.Этот смертельный синдром уничтожил одни виды больше, чем другие. Менее чем за 10 лет он убил более 90% северных популяций ушастых, маленьких коричневых и трехцветных летучих мышей. Ученые работают, чтобы понять болезнь. Вы можете помочь, избегая мест, где летучие мыши впадают в спячку. Если вы все-таки уйдете под землю, продезинфицируйте свою одежду, обувь и снаряжение, чтобы не допустить распространения этой болезни на другие районы.

Трехцветная летучая мышь демонстрирует симптомы синдрома белого носа.Фото Службы национальных парков.

4. Попрощайтесь с бананами, авокадо и манго без летучих мышей. Более 300 видов фруктов зависят от опыления летучими мышами. Летучие мыши помогают намазывать семена орехов, инжира и какао — основного ингредиента шоколада. Без летучих мышей не было бы таких растений, как агава или культовый кактус сагуаро.

Подобно колибри, длинноносая летучая мышь может парить над цветами, используя свой трехдюймовый язык, равный длине ее тела, чтобы питаться нектаром в пустынных условиях.Фото Мерлина Д. Таттла, Bat Conservation International.

5. Ночные насекомые больше всего боятся летучих мышей. Каждую ночь летучие мыши могут поедать насекомых, исчисляемых тысячами! Эта насыщенная насекомыми диета помогает лесникам и фермерам защитить свои посевы от вредителей.

Вымирающая летучая мышь из Индианы, которая весит около трех пенни, съедает до половины своей массы каждый вечер. Фото Эндрю Кинга, USFWS.

6. Летучие мыши — единственное летающее млекопитающее. В то время как белка-летяга может летать только на короткие расстояния, летучие мыши — настоящие летчики. Крыло летучей мыши напоминает модифицированную человеческую руку — представьте, что кожа между вашими пальцами больше, тоньше и растянута. Эта гибкая кожная мембрана, которая проходит между каждой косточкой длинного пальца и множеством подвижных суставов, делает летучих мышей способными летать.

Калифорнийские листоносые летучие мыши выходят из пещеры в национальном парке Джошуа-Три. Этих летучих мышей легко отличить по их листовидным носам и большим ушам.Фото Кристен Лалумьер, Служба национальных парков.

7. Летучие мыши могут быть маленькими, но они быстрые маленькие существа. Скорость полета летучих мышей зависит от вида, но, согласно новым исследованиям, они могут развивать скорость более 100 миль в час.

Мексиканские летучие мыши со свободным хвостом выходят из пещеры Бракен в Техасе. Здесь обитает более 15 миллионов летучих мышей, что делает его самой большой известной колонией летучих мышей (и самой большой концентрацией млекопитающих) на Земле. Фото Энн Фрошауэр, USFWS.

8.Усилия по сохранению помогают видам летучих мышей восстановиться. Как минимум 12 видов летучих мышей США находятся под угрозой исчезновения, и еще больше находятся под угрозой. Эти удивительные животные сталкиваются с множеством угроз, включая потерю среды обитания и болезни, но мы работаем над тем, чтобы это изменить. Уникальное международное природоохранное партнерство на юго-западе США и Мексики работает над тем, чтобы помочь одному виду, малой длинноносой летучей мыши, выздороветь до такой степени, что его можно будет исключить из списка исчезающих видов. В 1988 году считалось, что на 14 известных населенных пунктах было менее 1000 летучих мышей.Сейчас на 75 поселениях обитает около 200 000 летучих мышей!

Предки находящихся под угрозой исчезновения гавайских седых летучих мышей прошли более 3600 километров от побережья Тихого океана почти 10 000 лет назад, чтобы стать наземными млекопитающими штата Гавайи. Фото Фрэнка Бонаккорсо, Геологическая служба США.

9. Самой долгоживущей летучей мыши — 41 год. Говорят, что чем меньше животное, тем короче его продолжительность жизни, но летучие мыши нарушают это правило долголетия. Хотя большинство летучих мышей живут в дикой природе менее 20 лет, ученые задокументировали шесть видов, которые живут более 30 лет.В 2006 году крошечная летучая мышь из Сибири установила мировой рекорд в 41 год.

Средняя продолжительность жизни ушастой летучей мыши Таунсенда составляет 16 лет. Фото Энн Фрошауэр, USFWS.

10. Как кошки, летучие мыши убираются сами. Летучие мыши не только не грязные, но и тратят много времени на уход за собой. Некоторые, как Колониальная летучая мышь, даже ухаживают друг за другом. Помимо гладкой шерсти, чистка также помогает бороться с паразитами.

Пятнистая летучая мышь получила свое название от своего отчетливого черно-белого пятнистого меха.Еще один интересный факт о пятнистой летучей мыши — у нее самые большие уши среди всех североамериканских видов. Фото Пола Крайана, Геологическая служба США.

11. Не только собаки имеют щенков. Детеныши летучих мышей называются детенышами, а группа летучих мышей — колонией. Как и другие млекопитающие, летучие мыши кормят своих детенышей грудным молоком, а не насекомых. Большинство летучих мышей рожают одного щенка! Есть по крайней мере один вид, у которого обычно есть близнецы, и это восточная красная летучая мышь. Летучие мыши-мамочки образуют рассадники весной в пещерах, мертвых деревьях и расщелинах скал.

Летучим мышам полезно поддерживать сплоченную группу на ночевках, потому что они увеличивают репродуктивный успех, и это важно для выращивания детенышей. Фото Алана Кресслера, Геологическая служба США.

12. Летучие мыши вдохновляют на чудеса медицины. Около 80 лекарств получают из растений, выживание которых зависит от летучих мышей. Хотя летучие мыши не слепы, изучение того, как летучие мыши используют эхолокацию, помогло ученым разработать средства навигации для слепых. Исследования летучих мышей также привели к успехам в вакцинах.

Мексиканская длинноязычная летучая мышь — жизненно важный опылитель в пустынных системах. У них длинный, похожий на щетину язык, что позволяет им пить нектар из агавы и кактусов. Фото USFWS.

13. Innies или Outies? Не только люди имеют пупок. За некоторыми исключениями, почти у всех млекопитающих есть пупок из-за пуповины матери, и летучие мыши ничем не отличаются. Теперь реальный вопрос: Innies или outies?

Сможете ли вы заметить пупок этой летучей мыши Mariana Fruit? Фото Юлии Боланд, USFWS.

Летучим мышам нужна твоя помощь. Вы можете помочь защитить этих удивительных существ, посадив сад летучих мышей или установив домик для летучих мышей. Держитесь подальше от закрытых пещер, особенно с летучими мышами. Если вы посещаете открытую пещеру, следите за этими рекомендациями, чтобы предотвратить распространение синдрома белого носа.

Видение будущего моделирования в здравоохранении

За последние два десятилетия — и особенно последние пять лет — наблюдается стремительный рост интереса к использованию моделирования в целях повышения безопасности пациентов и ухода за ними с помощью различных приложений.Моделирование — это метод, а не технология, позволяющая заменить или усилить реальный опыт управляемым опытом, часто иммерсивным по своей природе, который вызывает или воспроизводит существенные аспекты реального мира в полностью интерактивном режиме. «Иммерсивный» передает ощущение погружения участников в задачу или обстановку, как если бы это был реальный мир. Идеальным примером полного погружения (по общему признанию вымышленного) может быть «голодек» из «Звездного пути», в котором буквально невозможно отличить смоделированный опыт от реальной жизни.Хотя такое плавное погружение в настоящее время недостижимо, опыт показывает, что участники иммерсивных симуляций легко сдерживают недоверие, говорят и действуют так же, как и на своей реальной работе.

Хотя это определение охватывает широкий спектр экспериментальных действий, термин «имитатор», используемый в здравоохранении, обычно относится к устройству , которое представляет смоделированного пациента (или его часть) и соответствующим образом взаимодействует с действиями, предпринимаемыми участник симуляции.Интерес к моделированию для здравоохранения возник в значительной степени из-за длительного опыта и интенсивного использования моделирования для обучения и других целей в немедицинских отраслях промышленности. В частности, к ним относятся коммерческая авиация, атомная энергетика и военная промышленность — отрасли, которые разделяют внутреннюю опасность и сложность здравоохранения, но считаются организациями с высокой надежностью, которые имеют очень низкий уровень отказов с учетом присущих им рисков. ^{1– 3} Медицинские тренажеры являются прямым аналогом имитаторов полета, которые стали хорошо известны широкой публике.

Цели данной статьи: предоставить исчерпывающую основу для понимания разнообразия приложений моделирования в здравоохранении, сгруппированных по 11 различным параметрам; представить видение того, как полная интеграция моделирования в структуры и процессы здравоохранения может быть использована для революционного изменения ухода за пациентами и их безопасности; и предоставить обзор движущих сил и механизмов реализации, с помощью которых различные организации могут или не могут проводить моделирование в течение следующих 20 лет.Хотя в некоторой степени он написан с точки зрения США, обсуждаемые вопросы во всем мире схожи.

КАК МОДЕЛИРОВАНИЕ МОЖЕТ ПОВЫШИТЬ БЕЗОПАСНОСТЬ ПАЦИЕНТА

Те, кто работает над разработкой и использованием моделирования в здравоохранении, в значительной степени разделяют общее видение будущей революции в организации здравоохранения, при этом моделирование является ключевым вспомогательным методом. Мы ищем модель, в которой структуры и системы здравоохранения оптимизированы с точки зрения безопасности, качества и — там, где это не противоречит этим целям — эффективности.Современные системы здравоохранения во всем мире этого не позволяют (см., Например, отчеты Института медицины США о медицинской ошибке ⁴ и о «преодолении пропасти качества» ⁵ ). Революция, которую мы предвидим, касается того, как обучать, тренировать и поддерживать персонал для обеспечения безопасной клинической помощи. В настоящее время система здравоохранения уделяет первоочередное внимание базовому научному образованию и оставляет большую часть клинической подготовки относительно несистематическому процессу ученичества.Акцент делается на индивидуальных знаниях и навыках, а не на оттачивании работы клинических бригад. После того, как клиницист завершил обучение, требуемый уровень непрерывного образования и обучения часто минимален и неструктурирован.

Таким образом, фундаментальной частью видения будущего является то, что клинический персонал, бригады и системы должны проходить постоянное систематическое обучение, репетиции, оценку эффективности и совершенствование в своей практике. Это видение частично вдохновлено системами, действующими в различных организациях с высокой надежностью, особенно в коммерческой авиации, но оно не копируется рабски из их опыта.Излишне говорить, что использование моделирования как части процесса революционного изменения здравоохранения является более сложным, чем просто попытка навязать имитационное обучение поверх существующей системы. Более того, помимо обучения, имитационное моделирование может предоставить косвенные способы повышения безопасности, включая содействие набору и удержанию квалифицированного персонала, выступая в качестве рычага для изменения культуры и улучшения качества и деятельности по управлению рисками.

РАЗНООБРАЗНЫ И МОГУТ БЫТЬ КАТЕГОРИРОВАНЫ ПО 11 ИЗМЕРЕНИЯМ

Текущие и будущие приложения можно классифицировать по 11 параметрам, каждое из которых представляет различные атрибуты моделирования (рис. 1).Для многих измерений существует четкий градиент и направление, а для других — только категориальные различия. За последние 20 лет продемонстрированные применения моделирования в здравоохранении были весьма разнообразными, и на самом деле некоторые из них использовались десятилетиями, но область возможных приложений не была полностью исследована. В будущем дополнительные части 11-мерного «прикладного пространства» будут исследованы более широко, создавая богатую и сложную картину моделирования в здравоохранении.Общее количество уникальных комбинаций по всем измерениям очень велико (порядка 5 ¹¹ — более 48 миллионов — или больше!), Поэтому очевидно, что некоторые комбинации либо избыточны, либо не актуальны.

11 измерений приложений моделирования. Пункты, отмеченные звездочкой, частично являются производными от miller. ⁴⁴ Любое конкретное приложение моделирования можно классифицировать как точку или диапазон в каждом измерении (показано ромбами).Ромбы на этом рисунке иллюстрируют одно конкретное приложение — мультидисциплинарное принятие решений, ориентированное на CRM, и обучение работе в команде для персонала ICU.

Параметр 1: Цель и задачи моделирования

Наиболее очевидным применением моделирования является улучшение образования и подготовки врачей, но другие цели также имеют значение. Education подчеркивает концептуальные знания, базовые навыки и введение в реальную работу. Обучение подчеркивает актуальные задачи и работу, которую необходимо выполнить. Моделирование можно использовать для оценки производительности и компетентности отдельных клиницистов и команд. Экзамены клинических навыков со стандартизированными пациентами ^{6, 7} уже используются в экзаменах с высокими ставками. При применении к инвазивным и опасным методам лечения в здравоохранении только технологические тренажеры могут заменить пациента. ^{8– 11}

Симуляция Репетиции сейчас исследуются как дополнение к реальной клинической практике, например, когда хирурги или вся операционная бригада могут заранее отрепетировать необычно сложную операцию, используя симуляцию конкретного пациента. ^{12– 14} Симуляторы могут быть мощными инструментами для исследования и оценки, касающихся организационной практики (протоколы ухода за пациентами) и для исследования человеческого фактора (например, факторов, влияющих на производительность, таких как усталость ¹⁵ или пользовательского интерфейса и работы медицинского оборудования в клинических условиях повышенной опасности ^{16, 17} ). Фактически, основанные на моделировании эмпирические тесты пригодности клинического оборудования уже использовались при проектировании оборудования, которое в настоящее время продается; в конечном итоге такая практика может потребоваться регулирующим органам до утверждения новых устройств.

Моделирование может быть инструментом «снизу вверх» для изменения культуры здравоохранения, чтобы она была более ориентированной на безопасность, путем обучения клиницистов практическим методам, обеспечивающим желаемую «культуру безопасности». ³ Моделирование также является объединяющим фактором изменения культуры и безопасности пациентов, который может объединить опытных клиницистов (которые находят моделирование клинически привлекательным) и администраторов здравоохранения, а также экспертов по человеческим факторам, организационному поведению или институциональным изменениям.

Измерение 2: Единица участия в моделировании

Многие приложения для моделирования предназначены для отдельных лиц. Они могут быть особенно полезны для обучения знаниям и базовым навыкам. В других отраслях с высокой степенью опасности, таких как авиация, индивидуальные навыки являются фундаментальным строительным блоком, но значительный упор делается на более высоких организационных уровнях, в различных формах «управления ресурсами экипажа» (CRM). ¹⁸ Это основано на эмпирических выводах о том, что индивидуальных характеристик недостаточно для достижения оптимальной безопасности. ^{19, 20} Командная подготовка, таким образом, может быть адресована сначала экипажам (также известным как «отдельные дисциплинарные команды»), состоящим из нескольких человек из одной дисциплины, а затем командам (или «многопрофильным командам» ²¹ ) . Фактически, есть преимущества и недостатки в рассмотрении командной работы в рамках единого дисциплинарного подхода, который «обучает бригады работать в командах» по сравнению с «комбинированным командным обучением» по нескольким дисциплинам вместе. ²¹ Для получения максимальной выгоды эти подходы могут использоваться дополнительными способами.

Команды существуют в реальных «рабочих единицах» в организации (например, в конкретном отделении интенсивной терапии), каждая из которых является своей собственной целью для обучения. В дальнейшем наблюдается рост интереса и опыта в применении моделирования к неклиническому персоналу и рабочим подразделениям в организациях здравоохранения (например, к менеджерам или руководителям) ²² и к организации в целом (например, в учениях по ликвидации последствий стихийных бедствий). или при реагировании на смоделированный катастрофический несчастный случай, связанный с уходом за пациентом).

Измерение 3: Уровень опыта участников симуляции

Моделирование может применяться от колыбели до могилы медицинского персонала. Его можно использовать с ранними учащимися, такими как школьники или простые люди, чтобы облегчить обучение бионаукам, заинтересовать студентов биомедицинской карьерой или объяснить проблемы и методы здравоохранения. Ясно, что основная роль имитационного моделирования была и будет заключаться в обучении, обучении и репетициях тех, кто действительно готовится или работает в сфере оказания медицинской помощи.Симуляция актуальна с самого раннего уровня профессионального или профессионального образования (студенты) и во время их производственного обучения (например, стажеры и ординаторы). Хотя до настоящего времени эти уровни были в центре внимания симуляционного обучения, имитационное моделирование приобретает все большее значение для непрерывного обучения опытного персонала, где, как и в авиации, его можно регулярно применять к практикующим врачам (как отдельным лицам, группам или организациям) независимо от того. of их трудового стажа.z ^{23, 24} Этот подход обеспечивает накопление опыта, который, как ожидается, будет иметь долгосрочный синергизм.

Измерение 4: Область здравоохранения, в которой применяется моделирование

Методы моделирования можно применять практически во всех областях здравоохранения. Большое внимание симуляции уделялось техническим и процедурным навыкам, применимым в хирургии, ^{13, 25– 27} акушерстве, ^{28, 29} инвазивной кардиологии, ^{30, 31} и других связанных области, в то время как другой бастион моделирования воссоздает целых пациентов для динамических областей, связанных с высокой опасностью и инвазивным вмешательством, таких как анестезия, ^{32– 36} реанимация, ^{37, 38} и неотложная медицина. ^{39– 42}

Хотя моделирование может быть применимо к таким областям интерпретации изображений, как радиология и патология, в этих областях персонал часто может обучаться, используя архивные изображения реальных пациентов, что невозможно в других областях. Там, где визуализация сочетается с инвазивными вмешательствами, симуляция может быть полезной. ⁴³ Во многих областях методы моделирования могут быть полезны для развития нетехнических навыков, таких как общение с пациентами и коллегами, или для решения таких вопросов, как этика или уход за пациентами в конце жизни.

Параметр 5: Медицинские дисциплины персонала, участвующего в моделировании

Моделирование применимо ко всем дисциплинам здравоохранения, а не только к врачам. Таким образом, методы моделирования используются для медсестер и, в конечном итоге, также для техников, помощников и даже канцелярского персонала, особенно при обучении в команде или на рабочем месте. Имитация не ограничивается клиническим персоналом. Он также может быть адресован менеджерам, руководителям, попечителям больниц, регулирующим и законодательным органам.Для этих групп моделирование может передать сложность клинической работы и может использоваться для отработки и исследования организационной практики клинических учреждений на нескольких уровнях.

Параметр 6: Тип знаний, навыков, отношения или поведения, рассматриваемый в моделировании

Моделирование может использоваться, чтобы помочь учащимся приобрести новые знания и лучше понять концептуальные отношения и динамику. Уже сегодня физиологические симуляции позволяют студентам наблюдать, как сердечно-сосудистые и респираторные функции развиваются с течением времени, и реагировать на вмешательства — по сути, оживляя учебники, диаграммы и графики.«Следующим шагом в этом спектре является приобретение навыков, дополняющих знания. ⁴⁴ Некоторые навыки непосредственно вытекают из концептуальных знаний (например, аускультация сердца), тогда как другие включают сложные и сложные психомоторные действия (например, базовые хирургические навыки). Изолированные навыки должны быть собраны в новый пласт клинической практики. Например, понимание концепций общей хирургии нельзя сочетать только с базовыми методами рассечения и наложения швов или манипулирования инструментами, чтобы создать способного хирурга-лапароскопа.Базовые навыки должны быть интегрированы в реальные клинические методы, процесс, для которого моделирование может иметь значительную силу, особенно потому, что оно может легко обеспечить опыт даже с необычными анатомическими или клиническими проявлениями.

В существующей системе здравоохранения для большинства инвазивных процедур новички в задаче обычно сначала выполняют задачу на реальном пациенте, хотя и под некоторым контролем. Они поднимаются по кривой обучения, работая с пациентами с разным уровнем руководства.Моделирование дает возможность новичкам активно практиковаться, прежде чем они начнут работать с реальными пациентами в качестве контролируемых «подмастерьев».

Таким и другим способом моделирование применимо к врачам на протяжении всей их карьеры для поддержки обучения на протяжении всей жизни. Его можно использовать для обновления навыков для процедур, которые выполняются нечасто. Кроме того, знания, навыки и практики, отточенные индивидуально, должны быть связаны в эффективную командную работу в различных клинических группах, которые, в свою очередь, должны безопасно работать в рабочих подразделениях и более крупных организациях. ^{3, 45– 47} Потребуется постоянная репетиция ответов на сложные события, так как команда или организация должны иметь опыт работы с ними как единое целое.

Измерение 7: Возраст моделируемого пациента

На сегодняшний день большая часть симуляторов и имитационных приложений адресована взрослым пациентам и клиническим видам деятельности, имеющим отношение к взрослой медицине. Отчасти это отражает проблему создания полностью интерактивных манекенов и тренажеров для маленьких пациентов.Тем не менее, на самом деле симуляция применима почти к каждому типу пациентов любого возраста, опять же буквально от «колыбели до могилы». Моделирование может быть особенно полезно для педиатрических пациентов и клинической деятельности, поскольку новорожденные и младенцы имеют меньшие физиологические резервы, чем большинство взрослых. ^{48, 49} Скоро станут доступны полностью интерактивные педиатрические симуляторы пациента, а методы виртуальной реальности в конечном итоге упростят создание разнообразных симуляторов педиатрической клинической деятельности.

Измерение 8: Технология, применимая или необходимая для моделирования

Для достижения этих целей для моделирования будут актуальны различные технологии (в том числе никакие технологии). Вербальные симуляции (обсуждения «что, если») и стандартизированные пациенты ^{50– 52} не требуют технологий, но могут эффективно вызывать или воссоздавать сложные клинические ситуации. Точно так же очень низкие технологии — даже кусочки фруктов или простые куклы — могут заменить кожу и мышцы при начальном обучении некоторым ручным задачам.Определенные аспекты даже сложных задач и опыта можно воссоздать даже с помощью низкотехнологичных средств. Например, некоторое обучение и тренинг по командной работе можно осуществить с помощью ролевых игр, анализа видео или упражнений с простыми манекенами. ⁵³

В конечном итоге, обучение и отработка сложных ручных навыков (например, хирургия, катетеризация сердца) или практика динамического управления опасными для жизни клиническими ситуациями, которые включают рискованные или вредные вмешательства (такие как интубация или дефибрилляция), могут быть полностью выполнены только с использованием либо животные — что становится очень трудно по причинам как стоимости, так и проблемы прав животных, — либо технологические средства воссоздания пациента и клинической среды.Технологии моделирования варьируются от относительно простых мультимедийных до различных видов тренажеров для выполнения частичных задач и симуляторов. Тренажер для выполнения частичных задач — это устройство, которое воспроизводит ограниченные аспекты задачи, но не дает интегрированного опыта. «Имитатор пациента» — это система, которая представляет полностью интерактивного пациента и соответствующую клиническую рабочую среду одним из следующих способов:

• В реальной физической реальности с использованием манекена пациента («имитатор на основе манекена»)

• Только на экране компьютера («имитатор на основе экрана»)

• Использование виртуальной реальности (VR; «симулятор виртуальной реальности»), с помощью которой части или все пациента и окружающая среда представляются пользователю через двух- или трехмерные визуальные и звуковые представления, с прикосновением или без прикосновения (тактильные ощущения), чтобы создать больше «Иммерсивный» опыт.Симулятор на основе экрана можно рассматривать как очень ограниченный симулятор виртуальной реальности. Кроме того, устройства виртуальной реальности, которые воспроизводят определенные процедуры (например, лапароскопическую операцию) в полностью интерактивном режиме и используют копии реальных инструментов, также называются симуляторами, даже если они не представляют полного пациента.

Измерение 9: Участок моделирования

Некоторые типы моделирования — те, которые используют видео, компьютерные программы или Интернет — могут проводиться в уединении дома или офиса учащегося с использованием его личного компьютера.Для более продвинутых симуляторов на основе экрана может потребоваться более мощное компьютерное оборудование, имеющееся в медицинской библиотеке. Тренажеры с частичным заданием и симуляторы виртуальной реальности лучше всего размещать в специальной лаборатории навыков. Моделирование на основе манекена также можно использовать в лаборатории навыков, хотя для более сложного воссоздания реальных клинических задач требуется либо специальный центр моделирования пациентов с полностью оборудованными копиями клинических помещений, либо возможность перенести симулятор в реальную рабочую обстановку (в ситуационное моделирование).Есть преимущества и недостатки проведения клинического моделирования на месте по сравнению с специализированным центром. Например, использование фактического места позволяет обучать всю установку со всем ее персоналом, процедурами и оборудованием. С другой стороны, в лучшем случае доступность реальных клинических объектов будет ограничена, а моделирование может отвлекать от реальной работы по уходу за пациентом. Выделенный центр моделирования представляет собой более контролируемую и доступную среду, позволяющую более полно записывать сеансы и не отвлекать от реальных действий.Для крупномасштабных симуляций (таких как учения по чрезвычайным ситуациям) вся организация становится местом обучения.

Видеоконференцсвязь и расширенные сетевые возможности могут позволить проводить даже продвинутые типы моделирования удаленно (см. Параметр 10 ниже). Например, уже было продемонстрировано совместное использование хирургических симуляторов виртуальной реальности в реальном времени, даже в местах, разделенных тысячами миль.

Измерение 10: Степень непосредственного участия в моделировании

Большинство симуляторов — даже экранные симуляторы или тренажеры для выполнения частичных задач — изначально задумывались как высокоинтерактивные занятия со значительным непосредственным участием «на месте».Однако не все обучение требует прямого участия. Например, некоторое обучение может происходить просто путем просмотра симуляции с участием других, поскольку можно легко представить себя на месте участников. Следующим шагом является вовлечение удаленных зрителей либо в саму симуляцию, либо в разбор полетов о том, что произошло. Несколько центров использовали видеоконференцсвязь для проведения имитационных упражнений, в том числе конференций по заболеваемости и смертности. ⁵⁴ Поскольку симулятор можно приостановить, перезапустить или иным образом управлять, удаленная аудитория может легко получить дополнительную информацию от участников на месте, обсудить правильный курс действий и обсудить с участниками симулятора, как лучше всего действовать.

Измерение 11: Метод обратной связи, сопровождающий моделирование

Как и в реальной жизни, можно многому научиться только на собственном опыте, без какой-либо дополнительной обратной связи. Для наиболее сложных симуляций предоставляется конкретная обратная связь, чтобы максимизировать обучение. На симуляторах на основе экрана или в системах виртуальной реальности симулятор сам может предоставлять обратную связь о действиях или решениях участника, ⁵⁵ , особенно для ручных задач, где легко определяются четкие показатели производительности. ^{56, 57} Чаще всего инструкторы предоставляют обратную связь для моделирования. Это может быть так же просто, как попросить инструктора просмотреть записи предыдущих занятий, которые учащийся завершил в одиночку. Для многих целевых групп и приложений инструктор предоставляет участникам рекомендации и обратную связь в режиме реального времени во время моделирования. Здесь также может быть ценной возможность запускать, приостанавливать и перезапускать симуляцию. Для наиболее сложных применений моделирования, особенно при обучении относительно опытного персонала, типичной формой обратной связи является подробный сеанс разбора полетов после моделирования, часто с использованием аудио-видео записей сценария.Ожидание завершения сценария позволяет опытному персоналу применять свои коллективные навыки без перерыва, но затем позволяет им увидеть и обсудить преимущества и недостатки своего поведения, решений и действий.

ПОЛНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ МОДЕЛИРОВАНИЯ В СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Если рассматривать все 11 измерений, симуляция явно применима во многих отношениях в системе здравоохранения. Крупная революция, достигаемая с помощью моделирования, может быть достигнута только в том случае, если соответствующие приложения полностью интегрированы в повседневную структуру оказания медицинской помощи.При таком внедрении симуляция не будет «надстройкой», как сегодня; это будет обычная часть повседневной рабочей среды. Студенты будут рассчитывать на участие в симуляциях как часть достижения многих своих учебных целей. Клинические стажеры (например, ординаторы) часто проходят интенсивное симуляционное обучение в те дни, когда они в противном случае выполняли бы клиническую работу. Сосредоточенное внимание и значимость кейса, возможные с помощью моделирования, должны более чем компенсировать относительную потерю реального опыта кейса.Сейчас это приобретает все большее значение, поскольку продолжительность рабочего времени стажеров сокращается (значительно в Европе и в меньшей степени в США). Опытные врачи будут периодически проводить день в симуляторе вместо своих обычных клинических занятий. Непрерывное образование будет преобразовано в обучение на протяжении всей жизни, встроенное в системы ухода, а не только по усмотрению, времени или стоимости отдельных практикующих врачей.

В здравоохранении, в отличие от опыта других высоконадежных отраслей, моделирование, вероятно, никогда не заменит первенство в обучении системе ученичества контролируемой работы над реальными пациентами.В отличие от самолетов или атомных электростанций, мы не проектируем и не строим людей — и мы не получаем официальное руководство по эксплуатации! Уход за пациентом по своей сути более сложен и требует большего человеческого сочувствия и связи, чем другие виды деятельности с высокой степенью опасности, в которых использовалось моделирование. Моделирование будет использоваться для тех видов деятельности, для которых оно лучше всего подходит, особенно для видов деятельности, которые являются опасными, связаны с необычными или редкими ситуациями или для которых эмпирическое обучение имеет наибольшее значение.Поиск правильного сочетания традиционного обучения, обучения на основе моделирования и реального опыта ухода за пациентами является важной задачей.

Еще одна революционная особенность, обеспечиваемая симуляцией, заключается в том, что во многих случаях обучение может проводиться не только в течение фиксированной продолжительности или количества случаев, но, скорее, в соответствии с конкретными критериями уровня компетентности по ключевым аспектам знаний, навыков и поведения. ^{56, 57} Установление этих критериев компетентности во всех аспектах здравоохранения будет сложной задачей, но моделирование является важным компонентом как для исследования, направленного на разработку методологий оценки и установления критериев, так и для предоставления эквивалентных случаев различному персоналу и команды для проверки компетентности.Оценка компетентности на уровне большинства критериев будет проводиться в формирующей форме как для стажеров, так и для опытного персонала. Тем не менее, ключевым аспектом высоконадежных организаций является обеспечение того, чтобы отдельные лица, бригады, команды и рабочие подразделения функционировали на продемонстрированном уровне компетентной работы. Таким образом, высокоуровневое тестирование с использованием моделирования в конечном итоге станет особенностью видения моделирования.

СТОИМОСТЬ

Стоимость реализации различных приложений моделирования во всех 11 измерениях сильно различается.Стоимость сильно зависит от состава целевой группы, цели моделирования и используемых технологий. Это также зависит от того, насколько образовательным и клиническим организациям удастся реорганизовать свою структуру работы, чтобы включить обучение на основе моделирования. Некоторые формы моделирования недороги и распространяются (например, имитационное моделирование на экране или в сети, а также обучающие программы для частичных задач). Низкая стоимость особенно важна для начинающих изучать задачи и навыки, где повседневная доступность и возможность повторения практики являются наиболее ценными.Там, где имитационное обучение заменяет существующее обучение (например, в качестве замены лабораторий на животных), его относительная стоимость также будет относительно низкой. На самом высоком уровне — предоставление новых учебных программ для опытных клинических бригад или рабочих подразделений с использованием сценариев высокой точности — затраты, вероятно, будут существенными. Тем не менее, именно для этих приложений виден наибольший потенциал для повышения безопасности пациентов при сравнении здравоохранения с другими высоконадежными организациями ^{3, 4}

Для стажеров и опытных клиницистов необходимо выделить время помимо клинической работы, чтобы обеспечить специальное обучение; это, вероятно, повлечет за собой значительные затраты, поскольку существующая система предоставляет мало времени для специального обучения, не связанного с клинической службой.Тем не менее, и здесь, в организациях с высокой степенью надежности обучение принимается как часть работы, а не как дополнение к ней, и отрасль нанимает достаточное количество персонала, чтобы это произошло.

ПРЕИМУЩЕСТВА

Выгоды, полученные от различных приложений моделирования, будет намного труднее измерить, чем затраты. Прирост безопасности по сути сложно оценить, в то время как масштабы сделанных инвестиций совершенно очевидны. ³ Некоторые преимущества могут быть прямыми, вытекающими из сразу заметного повышения производительности отдельных лиц и команд.Это может привести к повышению эффективности ухода и снижению количества ошибок, что более чем компенсирует затраты на обучение на основе моделирования. Многие преимущества, вероятно, зависят от долгосрочной совокупной синергии. Это приводит к «феномену курицы и яйца». Долгосрочные выгоды могут быть очевидны только в том случае, если моделирование применяется последовательно в течение длительного периода времени (что, вероятно, имеет место в авиации). Тем не менее, большинство учреждений здравоохранения осторожно относятся к долгосрочному внедрению без окончательной доказательной базы, оправдывающей его применение.

Однако действующая система образования, обучения и поддержания квалификации никогда не подвергалась тщательной проверке, чтобы определить, достигает ли она поставленных целей; высокоуровневые обзоры ^{4, 5} производительности отрасли здравоохранения предполагают, что это не так. Ни у одной организации с высокой надежностью не было данных, эквивалентных рандомизированному клиническому исследованию, подтверждающему преимущества симуляционного обучения, несмотря на десятилетия использования и регулярную оценку индивидуальных и групповых результатов как в реальной работе, так и во время симуляций. ^{58, 59} В новаторских центрах здравоохранения начинается скачок в использовании долгосрочных услуг с менее чем абсолютным доказательством пользы. В будущем могут потребоваться еще большие скачки. Более того, получение преимуществ от расширенного обучения также требует, чтобы изучаемые принципы были полностью закреплены в реальном мире.

В конечном итоге различные потенциальные выгоды и затраты на моделирование — воспринимаемое «экономическое обоснование» — будут проявляться по-разному для разных частей 11-мерного пространства моделирования.Бизнес-модель также будет значительно различаться в зависимости от региона и страны, с разными типами движущих сил, платежных систем и экономической мощи.

ПРИВОДНЫЕ СИЛЫ И МЕХАНИЗМЫ РЕАЛИЗАЦИИ

Таблица 1 подробно описывает различные общественные образования и движущие силы, которые могут побудить их продвигать концепцию, описанную выше. Он также резюмирует различные механизмы реализации, которые могут быть доступны каждому объекту. Опять же, поскольку в разных странах, регионах и штатах будут разные структуры систем здравоохранения, актуальность или сила этих структур будет сильно различаться, как и их движущие силы и стратегии реализации.Вероятно, что в любой локали будет сочетание драйверов и механизмов реализации. Это может быть особенно актуально в таких странах, как США, где нет единого плательщика за здравоохранение и где существует децентрализованная система государственного регулирования.

Движущие силы и механизмы реализации для полной интеграции моделирования в здравоохранение

ДВЕ ВОЗМОЖНЫЕ ИСТОРИИ С 2025 ГОДА

Чтобы увидеть, как могут реализоваться все эти возможности, представьте, что наступил 2025 год, и подумайте, как будущие историки могут взглянуть на историю моделирования в здравоохранении.Представлены очертания двух возможных историй: в одной из них успешно реализовано видение, описанное выше; с другой стороны, реализуются лишь крошечные фрагменты этого видения, несмотря на первые обещания и энтузиазм по поводу применения моделирования в здравоохранении.

Оптимистичный взгляд на 2025 год: успешная интеграция моделирования в систему здравоохранения

В начале 21-го века различные движущие силы объединились, чтобы реализовать видение симуляции, встроенное в ткань заботы.Первое движение было инициировано преподавателями медицинских и медицинских сестер, а также клиническим факультетом, переведенным сначала через отдельные отделения, больницы и профессиональные школы, а затем через профессиональные общества, комитеты по аккредитации программ и советы по специальностям. Хотя поначалу колебались, с 2004 года наблюдался устойчивый прогресс. Общество по медицинскому моделированию (SMS) в США и Европейское общество моделирования в медицине (SESAM) обеспечивали техническое и политическое руководство сообществом моделирования. дисциплины.Типичными целями были студенты и стажеры (например, ординаторы), хотя продолжалось обучение опытного персонала, и в больницах начали обучать конкретные рабочие подразделения. Множество профессиональных организаций по всему миру взяли на себя инициативу в распространении симуляционного обучения, побуждая другие профессиональные сообщества последовать этому примеру. В некоторых случаях они действовали, потому что доказательная база предоставила надежные доказательства преимуществ конкретных приложений конкретных типов моделирования; однако во многих других случаях учреждения и организации действовали с ограниченной доказательной базой, учитывая высокую достоверность используемых имитационных подходов, сложность проведения окончательных исследований их успеха и продолжающееся недовольство традиционными подходами.В частности, они пришли к выводу, что долгосрочные кумулятивные эффекты от применения моделирования дадут важный синергизм в течение длительных периодов времени. Например, в известном университете открылась революционная и широко известная новая профессиональная школа, в которой врачи, медсестры и другой медицинский персонал обучались вместе в классе, с частыми и разнообразными симуляторами, а кульминацией этого процесса стала совместная клиническая подготовка «в палатах». В конечном итоге опыт тех, кто использовал моделирование на раннем этапе, убедил тех, кто ждал дополнительной информации, даже когда формальные доказательства были ограничены.

Важным двигателем была публика. Безопасность — это принципиально политический вопрос. По сравнению со многими угрозами для народов мира безопасность в сфере здравоохранения — или даже в коммерческой авиации — имеет второстепенное значение по сравнению с голодом, болезнями и войной. И все же в промышленно развитом мире, поскольку общественность давно требует почти идеальной безопасности в авиации, они начали требовать аналогичных шагов в области безопасности здравоохранения. К 2010 году из-за продолжающегося появления широко разрекламированных случаев смерти или повреждения мозга, связанных со значительными ошибками клиницистов и организаций, общественность полностью осознала, насколько бессистемны подготовка и оценка клинического персонала.Они потребовали изменений, чтобы поставить здравоохранение в один ряд с другими отраслями. Эту тенденцию ухватили адвокаты по вопросам халатности (в странах, где судебные тяжбы распространены), которые разработали новые теории халатности, основанные на неспособности медицинских учреждений обеспечить безопасность пациентов от цепочек ошибок, приводящих к развитию несчастных случаев, или даже систематически обеспечить компетентность персонала. Медицинские учреждения обратились к моделированию как к средству ответа на этот вызов, а страховщики ответственности, в свою очередь, предоставили стимулы (скидки на страховые взносы) для внедрения моделирования, а позднее — антистимулы (отказ в страховании) для тех, кто не принял его.В конечном итоге государственные регулирующие органы и неправительственные агентства по аккредитации (например, Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения — JCAHO — для больниц в США) институционализировали эти изменения. Опять же, они сначала предложили стимулы для проведения симуляционного обучения, но в конечном итоге потребовали такого обучения в качестве стандарта.

Регулирующие органы, регулирующие медицинские устройства, такие как Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, сначала поощряли, а затем требовали предоставления данных моделирования в рамках процесса утверждения устройств.Это было особенно актуально для проверки пригодности оборудования и особенно пользовательских интерфейсов диагностического и терапевтического оборудования.

Пессимистический взгляд из 2025 года: мрачный провал моделирования, несмотря на ранние обещания

В начале 21 века наблюдался значительный интерес к реформированию системы оказания медицинской помощи и, в частности, к тому, как персонал и системы были подготовлены и поддерживались на уровне знаний, навыков и поведения.Моделирование широко рекламировалось как предлагающее преимущества в решении этих проблем, отчасти благодаря его очевидному (хотя и не доказанному) успеху в организациях с высокой надежностью. Почти два десятилетия предыдущей академической работы дали соблазнительные предположения, что моделирование может быть эффективным инструментом. Сторонники предложили видение будущего интегрированного использования моделирования для отдельных лиц, бригад, команд, рабочих единиц и организаций как части революции в здравоохранении.

Первоначальное волнение превратилось в «бурю в чайнике».«В 2025 году имитационное моделирование все еще будет периодически использоваться в некоторых областях здравоохранения, особенно для студентов и стажеров, но оно так и не получило широкого распространения и практически не повлияло на фактическое оказание помощи. Это объясняется несколькими историческими факторами.

Общественность оказалась более заинтересованной в доступе к медицинской помощи и ее стоимости, чем в качестве или безопасности медицинской помощи. Следуя «закону о медицинских деньгах» Вильдавского ⁶⁰ , они хотели «сэкономить деньги на медицинском обслуживании других», при этом ожидая лучших результатов для себя или своей семьи.Таким образом, они не требовали инвестиций в более безопасное лечение или в повышение квалификации врачей или бригад. Серьезные предотвратимые неблагоприятные исходы — хотя все еще удивительно частые — были редкостью для любого отдельного пациента. Более того, они сохранялись даже в центрах, где моделирование широко использовалось, отчасти из-за трудностей в реформировании систем клинической работы, чтобы они соответствовали тому, чему учили. Встроенные культуры и структуры оказались очень устойчивыми к изменениям.

Исследования показали, что имитационное обучение на самом деле лучше для улучшения определенных навыков, но не всех.Исследования моделирования для решения сложных командных действий были недостаточно эффективными и были нацелены только на одно изменение. Долгосрочные многоцентровые исследования и рандомизированные контролируемые исследования никогда не финансировались. Никто не был готов платить дополнительные расходы даже за несколько приложений, которые доказали свою пользу, и не желал инвестировать в систематические и постоянные приложения моделирования для достижения устойчивого улучшения. По правде говоря, обучение продолжало играть вторую скрипку перед неумолимым требованием клинической службы.Из-за этого несколько центров, которые отважно пытались полностью интегрировать симуляционное обучение в различных измерениях, разорились.

Профессиональные общества, специализированные советы, органы по аккредитации и регулирующие органы бездействовали, даже когда имелись скромные доказательства выгоды. Что касается профессий, то реформирование обучения и практики отошло на второй план по сравнению с требованиями в отношении оплаты ухода. Обязательные программы симуляционного обучения были решительно противостояли существующим практикам, осторожно относящимся к новым требованиям.Им также противостояли больницы и учебные программы, не желающие нести расходы и трудности, связанные с полной реорганизацией своих систем обучения. Более того, попытки интегрировать моделирование оказались втянутыми в борьбу за сферы влияния между различными дисциплинами здравоохранения, между специальностями, а также между различными аккредитационными и регулирующими органами.

Текстовое поле 1:

• Систематическая подготовка и оценка медицинского персонала должны стать основным приоритетом системы здравоохранения.

• Simulation имеет множество приложений, разбитых на категории по 11 параметрам.

• Симуляционное обучение будет применяться не только к отдельным людям, но, что более важно, также к бригадам, командам, рабочим подразделениям и организациям.

• Моделирование станет важным инструментом «снизу вверх» для создания и поддержания культуры безопасности, а также для внесения изменений в рабочие процедуры и системы.

• Моделирование облегчит клиническое обучение и практику на основе критериев компетентности.

• Стоимость обучения на основе моделирования будет широко варьироваться в зависимости от деталей приложения.

• Преимущества приложений моделирования может быть трудно измерить, особенно те, которые, вероятно, будут иметь долгосрочные кумулятивные эффекты.

• Ключевые движущие силы видения моделирования включают общественность, страховщиков ответственности, профессиональные общества, аккредитующие организации и государственные регулирующие органы.

Было несколько известных случаев, когда плохая подготовка и навыки приводили к клинической катастрофе, что делало симуляционное обучение привлекательным для менеджеров по рискам и страховщиков. Но было также несколько случаев злоупотребления служебным положением, в которых предполагалось, что отрицательная или ошибочная симуляционная тренировка способствовала халатности.Большинство таких обвинений было отклонено судами или успешно защищено, но некоторые из них были удовлетворены, и центрам моделирования был нанесен значительный денежный ущерб. Страхование симуляционных центров стало дорогим и труднодоступным, и страховые компании отменили скидки, которые они когда-то предлагали на симуляционное обучение.

ВЗГЛЯД ВПЕРЕДИ С 2004 ГОДА: КАКАЯ ИСТОРИЯ ПРОЙДЕТ?

Одна вещь в предположении истории будущего заключается в том, что реальная история почти наверняка будет отличаться от любой из этих крайностей, причем промежуточный исход является наиболее вероятным.Кроме того, разные регионы могут оказаться на разных промежуточных позициях в зависимости от их уникальных местных характеристик. Имитационное моделирование в здравоохранении почти подошло к концу двадцатилетнего устойчивого прогресса, что, возможно, помещает его в стадию «конца начала» (по словам Уинстона Черчилля *). Судьба моделирования как средства революционных изменений в здравоохранении приближается к «переломному моменту» ⁶¹ , который решительно разрешится в направлении одной из этих альтернативных историй в течение следующих 10 лет, хотя затем потребуется другой десятилетие, чтобы развиваться полностью.

Сообщество моделирования должно информировать общественность и исполнительные агентства о видении повышения безопасности пациентов с помощью инструмента моделирования. Сообщество симуляторов должно также обеспечить ключевое лидерство в разработке стандартов для симуляторов, учебных программ и симуляционных центров. Хотя у нас, возможно, никогда не будет однозначных доказательств преимуществ моделирования, эквивалентных множеству рандомизированных клинических испытаний, мы должны собрать доказательства там, где это возможно, и быть решительными в нашем стремлении двигаться вперед, где это возможно, без твердых доказательств.Нынешнее поколение лидеров в области здравоохранения и медицинского моделирования будет ключевыми игроками в определении того, в каком направлении будет развиваться история в будущем. Как выразились Grateful Dead: «Страница истории будет аккуратно высечена в камне. Будущее здесь, мы сами, мы сами по себе «. (из «Throwing Stones» 1982 г .; слова Джона П. Барлоу; музыка Боба Вейра; играет The Grateful Dead).

Текстовое поле 2:

• Интеграция различных типов моделирования для различных приложений, целей и целевых групп.

• Оценка воздействия или выгоды симуляционного обучения по различным параметрам.

• Разработка приложений для единиц участия, более крупных, чем клинические бригады (целые рабочие единицы, целые организации здравоохранения).

• Установление ориентиров и критериев для оценки эффективности на основе компетенций с помощью моделирования.

• Исследование фундаментальных аспектов деятельности человека в сфере здравоохранения с помощью моделирования.

• Использование моделирования для тестирования удобства использования медицинских устройств и процессов ухода за пациентами, если возможно, на ранней стадии создания прототипа и перед развертыванием.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Rochlin G , La Porte T, Робертс К.Самостоятельная разработка высоконадежной организации: выполнение полетов авианосцев в море. Военно-морское военное училище, Rev.1987; 42: 76–90.

2. Робертс К . Некоторые характеристики организаций высокой надежности. Организационная наука 1990; 1: 160–77.

3. ↵

   Габа Д . Структурные и организационные вопросы безопасности пациентов: сравнение здравоохранения с другими отраслями с высокой степенью риска.California Management Review, 2001; 43: 83–102.

4. ↵

   Кон Л. , Корриган Дж., Дональдсон М. Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения. Вашингтон, округ Колумбия: National Academy Press, 1999.

5. ↵

   Комитет по качеству здравоохранения в Америке . Преодоление пропасти качества: новая система здравоохранения 21 века. Вашингтон, округ Колумбия: National Academy Press, 2001.

6. ↵

   Сатник А.И. , Стиллман П.Л., Норчини Дж.Дж., и др. ECFMG оценка клинической компетентности выпускников зарубежных медицинских вузов. Образовательная комиссия для иностранных выпускников медицинских вузов. JAMA 1993; 270: 1041–5.

7. ↵

   Зив А , Бен-Дэвид М.Ф., Сатник А.И., и др. Уроки, извлеченные из шести лет международной администрации ECFMG по оценке клинических навыков на основе SP. Acad Med 1998; 73: 84–91.

8. ↵

   Габа DM , Ховард С.К., Фланаган Б., и др. Оценка клинических показателей во время смоделированных кризисов с использованием технических и поведенческих оценок. Анестезиология 1998; 89: 8–18.

9. Schwid HA , Rooke GA, Carline J, et al. Оценка пациентов, проходящих анестезию, с использованием моделирования на основе манекена: мульти-институциональное исследование. Анестезиология 2002; 97: 1434–44.

10. Fletcher G , Flin R, McGeorge P, et al. Нетехнические навыки анестезиологов (ANTS): оценка системы поведенческих маркеров. Бр. Дж. Анаэст 2003; 90: 580–8.

11. ↵

    Boulet JR , Murray D, Kras J, et al. Надежность и достоверность оценки навыков оказания неотложной помощи на основе моделирования для студентов-медиков и ординаторов. Анестезиология 2003; 99: 1270–80.

12. ↵

    Стефанич Л. , Крус-Нейра К.Виртуальный хирургический тренажер для нижних конечностей. Biomed Sci Instrum, 1999; 35: 141–5.

13. ↵

    Krummel TM . Хирургическое моделирование и виртуальная реальность: грядущая революция. Энн Сург 1998; 228: 635–7.

14. ↵

    Meier AH , Rawn CL, Krummel TM. Виртуальная реальность: хирургическое применение — вызов нового тысячелетия. J Am Coll Surg 2001; 192: 372–84.

15. ↵

    Ховард С. , Габа Д., Смит Б., и др. Имитационное исследование анестезиологов в сравнении с отдохнувшими и лишенными сна. Анестезиология 2003; 98: 1345–1355.

16. ↵

    Chopra V , Bovill J. Оценка монитора пациента с использованием симулятора анестезии [аннотация]. Анестезиология 1995; 83: A1064.

17. ↵

    Agutter J , Drews F, Syroid N, et al. Оценка графического отображения сердечно-сосудистой системы в симуляторе с высокой точностью воспроизведения.Анест Аналг 2003; 97: 1403–13.

18. ↵

    Helmreich RL , Merritt AC, Wilhelm JA. Эволюция обучения управлению ресурсами экипажа в коммерческой авиации. Int J Aviat Psychol1999; 9: 19–32.

19. ↵

    Раффелл-Смит Х . Симулятор изучения взаимодействия рабочей нагрузки пилота с ошибками, бдительностью и решениями. Вашингтон, округ Колумбия: Национальное управление по аэронавтике и исследованию космического пространства, 1979 г., январь 1979 г., отчет № NASA TM-78482 ,.

20. ↵

    Billings CE , Reynard WD. Человеческий фактор в авиационных происшествиях: результаты 7-летнего исследования. Aviat Space Environ Med 1984; 55: 960–5.

21. ↵

    Габа DM , Ховард С.К., Фиш К.Дж., и др. Тренинг на основе моделирования в кризисном управлении анестезиологическими ресурсами (ACRM): десятилетний опыт. Моделирование и игры 2001; 32: 175–93.

22. ↵

    Купер Дж. , Фогт Дж., Саймон Р., и др. Групповое обучение администраторов здравоохранения с использованием полного моделирования окружающей среды [аннотация]. Альбукерке, Нью-Мексико: Международное совещание по медицинскому моделированию, январь 2004 г.

23. ↵

    Jensen R , Biegelski C. Управление ресурсами кабины. В: Дженсен Р., изд. Психология авиации. Олдершот: Gower Technical, 1989: 176–209.

24. ↵

    Weiner E , Kanki B, Helmreich R.Управление ресурсами кабины. Сан-Диего: Academic Press, 1993.

25. ↵

    Сатава РМ . Новые медицинские приложения виртуальной реальности: взгляд хирурга. Artif Intell Med1994; 6: 281–8.

26. Сатава РМ . Хирургическое образование и хирургическое моделирование. World J Surg2001; 25: 1484–14.

27. ↵

    Bloom MB , Rawn CL, Salzberg AD, et al. Виртуальная реальность в применении к процедурному тестированию: новая эра. Энн Сург 2003; 237: 442–8.

28. ↵

    Letterie GS . Как виртуальная реальность может улучшить обучение в акушерстве и гинекологии. Am J Obstet Gynecol, 2002; 187: S37-40.

29. ↵

    Pittini R , Oepkes D, Macrury K, et al. Обучение инвазивным перинатальным процедурам: оценка учебной программы на основе симулятора с высокой точностью.Ультразвуковой акушерский гинеколь 2002; 19: 478–83.

30. ↵

    Ван И , Чуй Ц., Лим Х, и др. Интерактивный симулятор в реальном времени для процедур чрескожной коронарной реваскуляризации. Компьютерная хирургия 1998; 3: 211–27.

31. ↵

    Cotin S , Dawson SL, Meglan D, et al. ICTS, система обучения интервенционной кардиологии. Stud Health Technol Inform 2000; 70: 59–65.

32. ↵

    Gaba D , DeAnda A. Комплексная среда моделирования анестезии: воссоздание операционной для исследований и обучения. Анестезиология 1988; 69: 387–94.

33. Rall M , Gaba D. Имитаторы пациента. В: Miller R, ed. Анестезия. 6-е изд. Нью-Йорк: Эльзевир, 2004; (под давлением).

34. Schwid H .Тренажер для обучения общей анестезии. Comput Biomed Res 1987; 20: 64–75.

35. Хорошо ML , Gravenstein JS. Симуляторы анестезии и тренажеры. Int Anesthesiol Clin 1989; 27: 161–8.

36. ↵

    Мюррей WB , Фостер, Пенсильвания. Кризисное управление ресурсами среди посторонних: принципы организации мультидисциплинарной группы для кризисного управления ресурсами. Дж. Клин Анест 3000; 12: 633–8.

37. ↵

    Hegarty M , Bloch M. Использование тренажеров в интенсивной терапии. Курр Анаест Crit Care 2002; 13: 194–200.

38. ↵

    Lighthall GK , Barr J, Howard SK, et al. Использование полностью смоделированной среды отделения интенсивной терапии для обучения врачей-терапевтов по управлению критическими событиями. Crit Care Med 2003; 31: 2437–43.

39. ↵

    Small S , Wuertz R, Simon R, et al. Демонстрация тренинга высокоточной симуляционной бригады по неотложной медицинской помощи. Acad Emerg Med 1999; 6: 312–23.

40. McLaughlin SA , Doezema D, Sklar DP. Моделирование человека в обучении неотложной медицине: типовая учебная программа. Acad Emerg Med2002; 9: 1310–18.

41. Резнек М. , Хартер П., Краммель Т. Виртуальная реальность и моделирование: подготовка будущего врача скорой помощи.Acad Emerg Med2002; 9: 78–87.

42. ↵

    Reznek M , Smith-Coggins R, Howard S, et al. Управление кризисными ресурсами в области экстренной медицины (EMCRM): пилотное исследование курса по управлению кризисными ситуациями на основе моделирования для экстренной медицины. Acad Emerg Med 2003; 10: 386–9.

43. ↵

    Sica G , Barron D, Blum R, et al. Компьютерное реалистичное моделирование: учебный модуль по кризисному менеджменту в радиологии.Am J Roentgenol 1999; 172: 301–4.

44. ↵

    Миллер Г . Оценка клинических навыков / компетентности / производительности. Акад. Мед. 1990; 65: S63–7.

45. ↵

    Helmreich R , Schaefer H. Работа команды в операционной. В кн .: Богнер М., изд. Человеческая ошибка в медицине. Хиллсдейл, Нью-Джерси: Лоуренс Эрлбаум Ассошиэйтс, 1994: 225–53.

46. Mohr J , Batalden PB.Повышение безопасности на передовой: роль клинических микросистем. Qual Saf Health Care, 2002; 11: 45–50.

47. ↵

    Nelson EC , Batalden PB, Huber TP, et al. Микросистемы в здравоохранении. Часть 1. Обучение в высокопроизводительных передовых клинических подразделениях. Jt Comm J Qual Improv 2002; 28: 472–93.

48. ↵

    Halamek L , Kaegi D, Gaba D, et al. Время для новой парадигмы в педиатрическом медицинском образовании: обучение реанимации новорожденных в моделируемой среде родильного зала.Педиатрия. 2000; 106: e45 (онлайн) ,.

49. ↵

    Tsai TC , Harasym PH, Nijssen-Jordan C, et al. Качество имитационного обследования с использованием детского манекена высокого качества. Med Educ 2003; 37 (приложение 1): 72–8.

50. ↵

    Стиллман П. , Суонсон Д. Обеспечение клинической компетентности выпускников медицинских вузов с помощью стандартизированных пациентов. Arch Intern Med 1987; 147: 1049–52.

51. Курган HS . Обзор использования стандартизированных пациентов для обучения и оценки клинических навыков. Акад. Мед. 1993; 68: 443–51.

52. ↵

    Beullens J , Rethans J, Goedhuys J, et al. Использование стандартизированных пациентов в исследованиях общей практики. Fam Pract 1997; 14: 58–62.

53. ↵

    Томпсон С , Нил С., Кларк В.Управление клиническими рисками в акушерстве: тренировки по эклампсии. Qual Saf Health Care 2004; 13: 127–9.

54. ↵

    Cooper J , Barron D, Blum R, et al. Видеоконференцсвязь с реалистичной симуляцией для медицинского образования. Дж. Клин Анест 2000; 12: 256–61.

55. ↵

    Schwid H , O’Donnell D. Консультант по симулятору анестезии: симуляция плюс экспертная система. Anesthesiol Rev1993; 20: 185–9.

56. ↵

    Satava RM , Gallagher AG, Pellegrini CA. Хирургическая компетентность и хирургическое мастерство: определения, таксономия и показатели. J Am Coll Surg, 2003; 196: 933–7.

57. ↵

    Satava RM , Cuschieri A, Hamdorf J. Метрики для объективной оценки. Surg Endosc, 2003; 17: 220–6.

58. ↵

    Salas E , Fowlkes J, Stout R, et al. Улучшает ли обучение CRM навыки командной работы в кабине пилота? Два оценочных исследования. Человеческий фактор 1999; 41: 326–43.

59. ↵

    Salas E , Burke C, Bowers C, et al. Тренировка команды в небе: работает ли тренинг по управлению ресурсами экипажа (CRM)? Человеческий фактор 2001; 43: 641–74.

60. ↵

    Вильдавский А .

    No related posts.