П 8 9 пдд рф: Правила дорожного движения / ПДД РФ 2021

ПДД 8.9 — Помеха справа

В случаях, когда траектории движения транспортных средств пересекаются, а очередность проезда не оговорена Правилами, дорогу должен уступить водитель, к которому транспортное средство приближается справа.

Вы намерены развернуться. Ваши действия?

При таком сигнале регулировщика движение разрешено Вам и легковому автомобилю, поворачивающему направо. В этой ситуации очередность движения правилами проезда перекрестков не оговорена, а поэтому дорогу должен уступить водитель, к которому ТС приближается справа. Таким ТС и будет для Вас легковой автомобиль после того, как Вы начнете движение и выедете на перекресток. Завершая разворот, Вы должны уступить дорогу легковому автомобилю.

Если траектории движения транспортных средств пересекаются, а очередность проезда не оговорена Правилами, Вы должны:

Во всех случаях, когда траектории движения ТС пересекаются, а очередность проезда не оговорена Правилами, вы должны уступить дорогу ТС, приближающемуся справа.

Кто должен уступить дорогу при одновременном развороте?

Во всех случаях, когда траектории движения ТС пересекаются, а очередность проезда не оговорена правилами, должен уступить дорогу водитель, к которому ТС приближаются справа.

Вы выезжаете с места стоянки одновременно с другим автомобилем. Должны ли Вы уступить дорогу в данной ситуации?

Во всех случаях, когда траектории движения ТС пересекаются, а очередность проезда не оговорена Правилами (в данном случае на стояночной площадке), вы должны уступить дорогу ТС, приближающемуся справа. При совершении Вами поворота налево, автомобиль напротив Вас окажется справа.

Вы намерены повернуть направо. Ваши действия?

При таком сигнале регулировщика движение разрешено Вам и легковому автомобилю, выполняющему разворот. В этой ситуации очередность движения правилами проезда перекрестков не оговорена, а поэтому дорогу должен уступить водитель, к которому ТС приближается справа. Так как при повороте направо на Вашем пути нет помех для движения, Вы можете проехать перекресток первым.

Саранск | Информация о дорожно-транспортных происшествиях и нарушениях ПДД за 26-28 ноября 2021 года

26-28 ноября на территории Республики Мордовия зарегистрировано 9 дорожно- транспортных происшествия, в которых один человек погиб и 12 получили травмы.

26 ноября на территории Республики Мордовия зарегистрировано три дорожно- транспортных происшествия, в которых шесть человек получили травмы.

Из собранных сотрудниками Госавтоинспекциями материалов следует, что:

Октябрьский район го Саранск. В 07:10 на ул. Лодыгина 31-летний молодой человек (стаж с 2008 г., к административной ответственности за нарушения ПДД РФ в 2021 г. привлекался 7 раз), управляя автомашиной «КАМАЗ-45143B», по предварительным данным, не обеспечил безопасную дистанцию до двигавшегося впереди в попутном направлении транспортного средства и совершил столкновение с автомобилем «Лада Гранта» под управлением 57-летнего мужчины. После столкновения «

Ленинский район го Саранск . В 11:10 напротив дома №48 по ул. Полежаева 38-летняя женщина (стаж с 2007 г., к административной ответственности за нарушения ПДД РФ в 2021 г. привлекалась 10 раз), управляя автомобилем «Хендэ Крета», при повороте налево на разрешающий сигнал светофора (зеленый), не уступила дорогу транспортному средству, двигавшемуся во встречном направлении (прямо) и совершила столкновение с автобусом ГАЗ-А64R45. В результате ДТП 21-летняя и 61-летняя пассажиры автобуса доставлялись в лечебное учреждение, оказана медицинская помощь, отпущены домой, назначено амбулаторное лечение.

Пролетарский район го Саранск . В 22:40 напротив д.№2 по ул. Победы 24-летний молодой человек, управляя автомобилем «Опель Фронтера», в нарушении п.п. 13.9 ПДД РФ на перекрестке неравнозначных дорог при выезде с второстепенной автодороги на главную не предоставил преимущество в движении транспортному средству и совершил столкновение с автомобилем «Рено Логан» под управлением 36-летнего водителя, который результате ДТП с различными травмами госпитализирован в ГБУЗ РМ «РКБ №4». Водители обоих транспортных средств трезвы. На м

27 ноября на территории Республики Мордовия зарегистрировано четыре дорожно- транспортных происшествия, в которых четыре человека получили травмы.

Из собранных сотрудниками Госавтоинспекциями материалов следует, что:

Пролетарский район го Саранск . В 07:00 напротив д.№3 по ул. Лодыгина 28-летний молодой человек (стаж с 2011 г., к административной ответственности за нарушения ПДД РФ в 2021 г. привлекался 5 раз), управляя автомобилем «Лада Гранта», в нарушении п.п. 9.10. ПДД РФ не обеспечил дистанцию до впереди движущегося транспортного средства и совершил столкновение с автогрейдером марки «ДЗ-122Б7». В результате ДТП 33-летний пассажир «

Дубенский район . В 05:30 на 91 км + 100 м автодороги сообщением Саранск – Сурское – Ульяновск 49-летний мужчина, управляя автомобилем «Лада Гранта», находясь в состоянии алкогольного опьянения, в нарушении п.п. 9.10 не обеспечил необходимый боковой интервал, не справился с управлением, выехал на полосу встречного движения и совершил столкновение с автомобилем «Скания Р 360» в составе полуприцепа (автоцистерна). В результате ДТП 31-летняя пассажир «Лады Гранта» доставлялась в ГБУЗ РМ «Дубенская РБ», оказана медицинская помощь, отпущена домой, рекомендовано наблюдение у врача по месту жительства. Водитель

Ленинский район го Саранск . В 14:20 на неравнозначном перекрестке ул. Республиканская – ул. Кирова 23-летний молодой человек, управляя автомобилем «ВАЗ-21102», в нарушении п.п. 13.9 ПДД РФ на перекрестке неравнозначных дорог при выезде с второстепенной на главную не предоставил преимущество в движении и совершил столкновение с автомобилем «Рено Логан». В результате ДТП 40-летний водитель «Рено Логан» осматривался на месте происшествия бригадой СМП, оказана медпомощь, отпущен домой, рекомендовано наблюдение у врача по месту жительства. Водители обоих транспортных средств трезвы.

Большеигнатовский район . В 14:55 на 46 км автодороги сообщением Ардатов – Б.Игнатово 41-летний мужчина (стаж с 2006 г., к административной ответственности за нарушения ПДД РФ в 2021 г. привлекался 11 раз), управляя автомобилем «Фольксваген Тигуан», в нарушении п.п. 13.9 ПДД РФ на перекрестке неравнозначных дорог при выезде с второстепенной на главную, не предоставил преимущество в движении и совершил столкновение с автомобилем «Ниссан Тиида». В результате ДТП 59-летняя водитель «

28 ноября на территории Республики Мордовия зарегистрировано два дорожно- транспортных происшествия, в которых один человек погиб и два получили травмы.

Из собранных сотрудниками Госавтоинспекциями материалов следует, что:

Темниковский район . В 07:00 на 30 км автодороги г. Краснослободск – г. Темников 58-летний мужчина (стаж с 1980 г., к административной ответственности за нарушения ПДД РФ в 2021 г. привлекался пять раз), управляя автомобилем «Ситроен Берлинго», при движении со стороны г. Краснослободск в направлении г. Темников, на перекрестке при повороте налево проявил невнимательность, не справился с рулевым управлением, съехал в правый по ходу движения кювет. В результате ДТП 65-летняя пассажир госпитализирована в ГБУЗ РМ «

Зубово-Полянский район . В 13:05 на 5 км автодороги Потьма-Барашево 67-летний мужчина, управляя автомобилем «ВАЗ 21140», по предварительным данным, не выбрал безопасный интервал дистанции до впереди движущего транспортного средства и совершил столкновение с автомобилем «

*******

Сведения о результатах работы сотрудников Госавтоинспекции МВД по Республике Мордовия по раскрытию преступлений за 28 ноября 2021г.

В 16:45 напротив дома №8 по ул. Первомайская в п. Явас сотрудниками ДПС ОГИБДД ОМВД России по Зубово-Полянскому району была остановлена автомашина «Рено Дастер» под управлением 37-летнего водителя, который находился в состоянии алкогольного опьянения. В его действиях усматриваются признаки преступления, предусмотренного ст. 264.1 УК РФ. На место была вызвана СОГ ОМВД России по Зубово-Полянскому району.

В 22:40 напротив дома №63 по ул. Ботевградская в Саранске инспекторами ДПС ОСБ ДПС ГИБДД МВД по РМ была остановлена автомашина «Ваз 21099» под управлением 28-летнего водителя, который находился в состоянии алкогольного опьянения. В его действиях усматриваются признаки преступления, предусмотренного ст. 264.1 УК РФ. На место была вызвана СОГ ОП №3 УМВД России по го Саранск.

ФСС — Волгоградское

Филиал № 6
Директор — Мельник Владимир Николаевич
Адрес: Волгоградская обл., г. Волгоград, ул. Фадеева, 25; Волгоградская обл., г. Волгоград, ул. Логовская, д. 5
Телефон: 8 (8442) 60-42-60; 8 (8442) 60-41-68

Филиал № 7
Директор — Володина Галина Петровна
Адрес: 400006, Волгоградская обл., г. Волгоград, ул. Дзержинского, 3; 400078, Волгоградская обл., г. Волгоград, пр-кт им. Ленина, 100; 400066, Волгоградская обл., Волгоград г., им Скосырева ул., 6 «Б»
Телефон: (8442) 60-42-65, 8(8442)60-41-03, 8(8442) 60-42-52, 8(8442) 23-43-18

Филиал № 8
Директор — Герасименко Андрей Геннадьевич
Адрес: Волгоградская область, г. Волжский, пр. Ленина, 1
Телефон: 8 (8442) 60-42-70; 8 (8443) 34-31-01, 8 (8442) 60-41-96

Филиал № 9
Директор — Рожкова Татьяна Анатольевна
Адрес: Волгоградская обл., Жирновский район, г. Жирновск, ул. Кирова, д. 1; Волгоградская обл., Еланский район, р.п. Елань, Ленинская ул., 121; Волгоградская обл., Камышинский район, г. Камышин, ул. Короленко, 18; Волгоградская обл.,Котовский район, г. Котово, ул. Школьная, 1; Волгоградская обл., Руднянский район, р..п. Рудня, ул. Октябрьская, 112
Телефон: 8 (84454) 5-42-79; 8 (84452) 5-37-41; 8 (84457) 9-42-87; 8 (84455) 2-22-45; 8 (84453) 7-18-41; 8 (84457) 9-31-07

Филиал № 10
Директор — Егоров Станислав Геннадьевич
Адрес: Волгоградская обл., Новониколаевский район, Новониколаевский р.п., ул. Первомайская, 47; Волгоградская обл., Алексеевский район, Алексеевская ст-ца, ул. Ленина, 38; Волгоградская обл., Киквидзенский район, Преображенская ст-ца, ул. Мира, 52; Волгоградская обл., Нехаевский район, Нехаевская ст-ца, ул. Победы, 12 403110, Волгоградская обл., г. Новоаннинский, ул. Советская, 90 А, строение 2 403110, Волгоградская обл., Урюпинск г., пер. Ульяновский, д. 2
Телефон: 8 (84444) 6-71-69; 8 (84446) 3-19-84; 8 (84445) 3-12-33; 8 (84443) 5-14-35; 8 (84447) 3-60-94; 8 (84442) 4-00-12

Филиал № 12
Директор — Хлевная Оксана Викторовна
Адрес: Волгоградская обл., г. Михайловка, ул. Республиканская, 28 А; Волгоградская обл., Даниловский район, р.п. Даниловка, ул. Мордовцева, 7; Волгоградская обл., Клетский район, Клетская ст-ца, ул. Луначарского, 48; Волгоградская обл., Кумылженский район, Кумылженская ст-ца, ул. Мира, 14 Волгоградская обл., г. Серафимович, ул. Октябрьская, 73 Волгоградская обл., г. Фролово, ул. 40 лет Октября, 1
Телефон: 8(84463) 2-44-15, 8(8442) 60-42-93, 8(8442)60-42-94, 8(8442) 60-42-95, 8(8442) 60-42-96, 8(8442) 60-42-40

Филиал № 11
Директор — Журавлева Татьяна Венидиктовна
Адрес: Волгоградская обл., г. Котельниково, ул. Ленина, 14; Волгоградская обл., г. Калач-на-Дону, ул. Пархоменко, 35; Волгоградская обл., Октябрьский район, р.п. Октябрьский, ул. Дзержинского, 42; Волгоградская обл., г. Суровикино, 2-й мкр., 4 Волгоградская обл., Чернышковский район, р.п. Чернышковский, ул. Техническая, 2
Телефон: 8 (84476) 3-21-91; 8 (84472) 3-60-19; 8 (84475) 6-17-38; 8 (84473) 2-14-94; 8 (84474) 6-10-38

Филиал № 13
Директор — Орешкин Александр Александрович
Адрес: Волгоградская обл., Среднеахтубинский район, р.п. Средняя Ахтуба, ул. Свердлова, 26; Волгоградская обл., Быковский район, р.п. Быково, ул. Куйбышева, 18; Волгоградская обл., г. Ленинск, ул. Орджоникидзе, 43; Волгоградская обл., г. Николаевск, ул. Киевская, 9 Волгоградская обл., г. Палласовка, ул. Буденного, 21 Волгоградская обл., с. Старая Полтавка, ул. Ленина, 2А
Телефон: 8 (8442) 60-42-84; 8 (84479) 5-10-60; 8 (84495) 3-16-66; 8 (84478) 4-16-85; 8 (84494) 6-12-51; 8 (84492) 6-13-41; 8 (84493) 4-35-39 , 8(88442) 60-83-95, 8 (8442) 60-42-43

Филиал № 14
Директор — Архипов Владимир Владимирович
Адрес: Волгоградская обл., Городищенский район, г. Городище, ул. Промышленная, 7А; Волгоградская обл., г. Дубовка, ул. Юбилейная, 78 А; Волгоградская обл., Иловлинский район, р.п. Иловля, ул. Советская, 16; Волгоградская обл., Ольховский район, с. Ольховка, ул. Почтовая, 25; Волгоградская обл., Светлоярский район, р.п. Светлый Яр, 4-й мкр., 6
Телефон: 8 (84468) 3-50-45; 8 (84458) 3-54-83; 8 (84467) 5-27-71; 8 (84456) 2-00-42; 8 (8442) 60-42-49, 8 (8442) 60-42-46, 8 (8442) 60-42-47, 8 (8442)60-42-48

SEC.gov | Превышен порог скорости запросов

Чтобы обеспечить равный доступ для всех пользователей, SEC оставляет за собой право ограничивать запросы, исходящие от необъявленных автоматизированных инструментов. Ваш запрос был идентифицирован как часть сети автоматизированных инструментов за пределами допустимой политики и будет обрабатываться до тех пор, пока не будут приняты меры по объявлению вашего трафика.

Пожалуйста, объявите свой трафик, обновив свой пользовательский агент, чтобы включить в него информацию о компании.

Для лучших практик по эффективной загрузке информации из SEC.gov, включая последние документы EDGAR, посетите sec.gov/developer. Вы также можете подписаться на рассылку обновлений по электронной почте о программе открытых данных SEC, включая передовые методы, которые делают загрузку данных более эффективной, и улучшения SEC.gov, которые могут повлиять на процессы загрузки по сценарию. Для получения дополнительной информации обращайтесь по адресу [email protected].

Для получения дополнительной информации см. Политику конфиденциальности и безопасности веб-сайта SEC. Благодарим вас за интерес к Комиссии по ценным бумагам и биржам США.

Идентификатор ссылки: 0.67fd733e.1638221653.4db2153a

Дополнительная информация

Политика безопасности в Интернете

Используя этот сайт, вы соглашаетесь на мониторинг и аудит безопасности. В целях безопасности и обеспечения того, чтобы общедоступная услуга оставалась доступной для пользователей, эта правительственная компьютерная система использует программы для мониторинга сетевого трафика для выявления несанкционированных попыток загрузки или изменения информации или иного причинения ущерба, включая попытки отказать пользователям в обслуживании.

Несанкционированные попытки загрузить информацию и / или изменить информацию в любой части этого сайта строго запрещены и подлежат судебному преследованию в соответствии с Законом о компьютерном мошенничестве и злоупотреблениях 1986 года и Законом о защите национальной информационной инфраструктуры 1996 года (см. Раздел 18 U.S.C. §§ 1001 и 1030).

Чтобы обеспечить хорошую работу нашего веб-сайта для всех пользователей, SEC отслеживает частоту запросов на контент SEC.gov, чтобы гарантировать, что автоматический поиск не влияет на возможность доступа других лиц к контенту SEC.gov. Мы оставляем за собой право блокировать IP-адреса, которые отправляют чрезмерное количество запросов. Текущие правила ограничивают пользователей до 10 запросов в секунду, независимо от количества машин, используемых для отправки запросов.

Если пользователь или приложение отправляет более 10 запросов в секунду, дальнейшие запросы с IP-адреса (-ов) могут быть ограничены на короткий период.Как только количество запросов упадет ниже порогового значения на 10 минут, пользователь может возобновить доступ к контенту на SEC.gov. Эта практика SEC предназначена для ограничения чрезмерного автоматического поиска на SEC.gov и не предназначена и не ожидается, чтобы повлиять на людей, просматривающих веб-сайт SEC.gov.

Обратите внимание, что эта политика может измениться, поскольку SEC управляет SEC.gov, чтобы гарантировать, что веб-сайт работает эффективно и остается доступным для всех пользователей.

Примечание: Мы не предлагаем техническую поддержку для разработки или отладки процессов загрузки по сценарию.

Измерение процентной дозы на поверхности для пучка фотонов мощностью 6 МВ

Rep Pract Oncol Radiother. 2019 ноябрь-декабрь; 24 (6): 585–592.

О. Galván De la Cruz

^a Unidad de Radioneurocirugía, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Insurgentes Sur 3877, México City, Mexico

^b Centro de Investigaciónional en Ciencésía de la Apología Легария 694, город Мексика, Мексика

M.А. Родригес-Авила

^c Posgrado en Ciencias Físicas, Национальный автономный университет Мексики, Институт физики, Circuito de la Investigación Científica s / n. Ciudad Universitaria, 04510, Mexico City, México

T. Rivera-Montalvo

^b Centro de Investigación en Ciencia Aplicada y Tecnología Avanzada, Unidad Legaria, Instituto Politécnico Nacional, Legaria 9000, Мексика 9000, Мексика, 9000. García Garduño

^d Laboratorio de Física Médica, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Insurgentes Sur 3877, México City, México

^a Unidad de Radione yrocirugéa de la Neurología Мексика

^b Centro de Investigación en Ciencia Aplicada y Tecnología Avanzada, Unidad Legaria, Instituto Politécnico Nacional, Legaria 694, México city, México

^c ical Posgrado en Ciencias Circuito de la Investigación Científica s / n.Ciudad Universitaria, 04510, Мехико, Мексика

^d Laboratorio de Física Médica, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Insurgentes Sur 3877, México City, México

Поступило 12 сентября 2018 г .; Пересмотрено 9 мая 2019 г .; Принято 21 сентября 2019 г.

Abstract

Цель

Оценить, подходит ли радиохромная пленка (RF) Gafchromic EBT3 для измерения поверхностной дозы радиотерапевтических процедур, выполняемых с помощью линейного ускорителя 6 МВ.Были проанализированы два аспекта радиочастотного излучения: зависимость от энергии пучка и определение поверхностной дозы.

Предпосылки

Измерения, проводимые на поверхности или вблизи источника излучения, выполняются без заряженного электронного равновесия, а также имеют вклад электронное загрязнение. Детекторы, используемые для этих измерений, не должны изменять дозу на цель. Для решения этих дозиметрических проблем предлагается проводить измерения с помощью радиохромных пленок, которые являются тонкими детекторами и обладают тканевыми эквивалентными свойствами.

Материалы и методы

Измерения проводились на линейном ускорителе Novalis (LINAC) с номинальной энергией 6 МВ. Для определения поверхностной дозы были измерены общие факторы рассеяния (TSF) трех различных размеров поля в водном фантоме на глубине 5 см. Энергетическая зависимость EBT3 была изучена на трех разных глубинах с использованием твердого водяного фантома. Измерения поверхности проводились с помощью RF для тех же размеров поля, что и при измерениях TSF. Значение глубинной дозы в процентах было рассчитано путем нормализации доз, измеренных в RF с выходом LINAC, на глубине 5 см и TSF.

Результаты

Радиохромные пленки показали практически энергетическую независимость, различия между кривыми составляют 1,7% и 1,8% для глубины 1,5 см и 10 см соответственно. Значения процентной глубины доз на поверхности, измеренные для 10 см × 10 см, 5 см × 5 см и 1 см × 1 см, составили 26,1 ± 1,3%, 21,3 ± 2,4% и 20,2 ± 2,6% соответственно.

Выводы

RF-EBT3 кажется детектором, подходящим для измерения дозы на поверхности. Это говорит о том, что пленки RF-EBT3 могут быть хорошими кандидатами в качестве детекторов для дозиметрии in vivo.

Ключевые слова: Радиохромная пленка EBT3, Энергетическая независимость, Поверхностная доза

1. Предпосылки

Поверхностная доза определяется как доза, нанесенная на границе между двумя средами, такими как воздух и кожа или воздух и вода1. Однако, как и все детекторы, они имеют активный объем, и точное значение дозы на границе не может быть реально измерено, считается, что измерение выполняется в центре активного объема детектора.

Дозиметрия in vivo — это прямое измерение луча излучения, который направляется на пациента при любом лечении лучевой терапией.2, 3 Доза, измеренная на поверхности, может быть связана с дозой, нанесенной на цель. Детекторы размещаются на коже пациента, и их цель состоит в том, чтобы проверить, соответствует ли нанесенная доза предписанной и запланированной.4, 5 В некоторых случаях и для клинических целей вместо поверхностной дозы может быть измерена доза на коже. .1 Согласно различным публикациям, это измерение должно проводиться на глубинах от 50 мкм до 70 мкм1. К сожалению, детектор с эффективной точкой на этой глубине обычно не доступен в радиотерапевтических учреждениях.

Желательно, чтобы это значение было получено как можно быстрее, чтобы в случае необходимости корректировки плана лечения это можно было сделать немедленно. В идеале свойства детектора должны включать независимость от энергии, типа излучения и углового падения. Также желательны высокое разрешение и небольшие размеры. Дозиметрия in vivo включает измерения, которые дополняют программу обеспечения качества и могут считаться очень важной ее частью в отделении лучевой терапии.6, 7, 8 Одной из трудностей дозиметрии in vivo является то, что измерения проводятся на поверхности или вблизи источника излучения. Это означает, что измерения выполняются без заряженного электронного равновесия, и они имеют вклад в дозу электронного загрязнения головки LINAC (в случае внешней лучевой терапии) .7 Более того, используемый детектор не должен изменять дозу на цель. Чтобы противодействовать некоторым из этих дозиметрических проблем, предлагается проводить измерения с радиохромными пленками.

В литературе сообщалось, что для измерения поверхностной дозы использовались различные модели радиохромных пленок (RF ).8 Эти исследования проводились для размеров поля более 5 см × 5 см и с моделями RF, которые нуждаются в осаждение высоких доз (не 2 Гр, которые являются клиническим диапазоном8). Радиохромные пленки — это детекторы, используемые для двумерной лучевой дозиметрии. RF изменяют свою оптическую плотность (OD) при воздействии ионизирующего излучения. Важным свойством РФ является то, что их химический состав практически эквивалентен тканям.8, 9 Преимущества RF заключаются в том, что они не нуждаются в пост-облучении; они обладают высоким пространственным разрешением и широким динамическим диапазоном определения дозы. В частности, модель радиохромной пленки Gafchormic EBT3 имеет активный слой (шириной от 26 до 28 мкм, в данной работе он будет считаться средним размером 27 мкм) между двумя идентичными слоями полиэфира (каждый слой по 125 мкм) 9, 10, 11 Диапазон динамических доз, указанный производителем, составляет от 1 сГр до 40 Гр.12 Это подходит для стандартной дозы на фракцию при лучевой терапии.

2. Цель

Цель данной работы — показать, что радиохромная пленка EBT3 может использоваться в качестве детектора для измерения дозы на поверхности для LINAC 6 МВ.

3. Материалы и методы

Все облучения проводились фотонным пучком, генерируемым линейным ускорителем (LINAC, Novalis BrainLab, Германия) с номинальной энергией 6 МВ с мМЖК м3 (BrainLab, Германия), который оставался втянутым. для всех измерений. Третичные коллиматоры не используются.Выходной сигнал Novalis для размера поля 10 см × 10 см на глубине 5 см и расстояния от источника до поверхности (SSD) 100 см составляет 0,9 сГр ± 1,5% на блок монитора. Это измерение было выполнено с использованием полужесткой ионизационной камеры PTW Freiburg (с объемом 0,125 см ³ ), соединенной с сетевым электрометром Unidos (PTW Freiburg, Германия) в соответствии с протоколом TRS-398 Международного агентства по атомной энергии (МАГАТЭ ).13 Ионизация камера и электрометр были откалиброваны вместе во вспомогательной лаборатории.В течение всего процесса облучения в данной работе использовалась геометрия SSD 100 см, если не указано иное. Все поля были обработаны челюстями LINAC.

В дополнение к полуфлекторной камере использовалась микроионизационная камера CC01 (IBA-Dosimetry, Германия) объемом 0,01 см ³ . Обе камеры были подключены к электрометру веб-линии UNIDOS. Камера PTW использовалась с напряжением 400 В, а IBA CC01 — с напряжением 300 В, согласно соответствующим спецификациям производителя. Камеры использовались для измерения общих факторов рассеяния.

Для измерения поверхности использовались радиохромные пленки EBT3. Значение процентной глубины дозы (PDD) на поверхности для размеров поля 10 см × 10 см, 5 см × 5 см и 1 см × 1 см было рассчитано с использованием TSF, выходных данных LINAC и значения дозы полученные с помощью радиохромных пленок.

3.1. Общий коэффициент рассеяния

Международные рекомендации предполагают, что ионизационные камеры являются золотым стандартом детектора для обычных полей излучения14. Тем не менее, для нетрадиционных полей излучения их использование ограничено их чувствительным объемом.14, 15 По этой причине используются другие детекторы, например, микроионизационные камеры.

Полные коэффициенты рассеяния для полей размером 10 см × 10 см, 5 см × 5 см и 1 см × 1 см были измерены с ионизационными камерами, расположенными на глубине 5 см. Измерения проводились на водяном фантоме MP3-XS (PTW-Freiburg, Германия). Полужесткая ионизационная камера использовалась для полей размером 10 см × 10 см и 5 см × 5 см. Микроионизационная камера IBA CC01 использовалась для поля размером 1 см × 1 см в соответствии с рекомендациями Lárraga et al.15 Поле 5 см × 5 см было нормировано с полем 10 см × 10 см. Для измерения TSF размером поля 1 см × 1 см использовался метод последовательной цепочки, следуя указаниям Альфонсо и др. и рекомендации Ларраги для нетрадиционных полей излучения 14, 15, 16, 17 Согласно этому методу, промежуточный размер поля должен использоваться, применяя уравнение. (1). Используемый промежуточный размер поля представлял собой наименьший размер поля, для которого подходит полуфлекс-камера, который составляет 3 см × 3 см.

Scpc = MdetfclinMdetfinter × MICfinterMICfref

(1)

M — это лекция по электрометру, IC относится к измерениям в ионизационной камере, которые в данном случае выполняются с помощью полужесткой ионизационной камеры, f _ref — эталонное поле, которое представляет собой поле размером 10 см × 10 см.Промежуточное поле обозначается аббревиатурой f _inter и представляет собой поле размером 3 см × 3 см, f _Clin — это поле интереса, поле размером 1 см × 1 см. Наконец, аббревиатура det означает детектор, используемый для малого поля, которым в данном случае является ионизационная камера 15 CC01, характеристики которой были описаны ранее.

Ионизационные камеры были ориентированы так, чтобы их главная ось была параллельна пучку. Поправки на температуру, давление, полярность и рекомбинацию для обеих ионизационных камер были выполнены в соответствии с практическими правилами МАГАТЭ TRS-39813 и рекомендациями по последовательному подключению.

TSF также сравнивались с расчетами методом Монте-Карло (MC). Коды, используемые для моделирования LINAC и взаимодействия пучков, были BEAMnrc V2.4 и DOSXYZ V2.4 соответственно. Используемые размеры вокселей составляли 0,05 см × 0,05 см × 0,05 см с сохранением геометрии, использованной для экспериментальных измерений. Количество историй было выбрано таким, чтобы статистическая погрешность дозы была ниже 0,5%. Параметры переноса EGSnrc были: ECUT = 0,521 МэВ, PCUT = 0,01 МэВ, с базой данных сечения XCOM и точным пересечением границы.Величина ECUT и PCUT была выбрана в соответствии со значениями, указанными в литературе для расчета поглощенной дозы.23, 24 Статистическая погрешность вычисленных TSF составляет 0,7%.

3.2. Радиохромная пленка EBT3, процедура облучения пленки, протокол сканирования и анализ

Модель радиохромной пленки, использованная в этом исследовании, представляла собой пленку Gafchromic® EBT3 (Ashland Inc.) с серийным номером 04151401. ВЧ-структура состоит из трех слоев толщиной 28 мкм. активный слой между матово-полиэфирными подложками толщиной 125 мкм.Радиохромная пленка Gafchormic EBT3 обладает многими свойствами, которые делают ее хорошими кандидатами для измерения дозы на поверхности: она имеет толщину порядка мкм. Они имеют ограниченную зависимость от энергии и мощности дозы.26, 27 Кроме того, в литературе сообщается о слабой зависимости от типа излучения.26, 28 Они почти эквивалентны тканям, что касается эквивалентного значения Z пленки, сообщается, что расчет компоненты пленки дают Z _eff = 9,38 для активного слоя, а полиэфирная основа имеет Z _eff = 6.64.29 Но Crijns et al. сообщил, что Z _eff = 6,73 для всей пленки.30 Важно подчеркнуть, что измеренная доза — это доза, нанесенная в эффективной точке детектора 1, а не на границе раздела, как хотелось бы. В случае RF EBT3 доза осаждается на глубине 133,5 мкм.29 Следует учитывать, что измеренная доза вносится всеми частицами излучения, которые взаимодействуют с RF.

RF были разрезаны на куски размером 3 см × 3 см за двадцать четыре часа до облучения.Пленки были помечены для сохранения ориентации.

3.2.1. Процедура облучения пленки

Пленки помещали в фантом твердого водного эквивалента (CIRS Inc., США), который состоял из пластин 30 см × 30 см разной толщины или на поверхности. Пленки облучались перпендикулярно. С RF были выполнены два вида измерений. Первые должны были подтвердить независимость фильма энергией. Это было сделано на разной глубине твердого водного фантома. Остальные измерения были поверхностными.Для этого случая измеренные размеры поля составили 10 см × 10 см, 5 см × 5 см и 1 см × 1 см (те же поля ФСФ). Пленки подвергались дозам от 0 до 10 Гр. Чтобы уменьшить статистическую погрешность, каждая точка калибровки состояла из трех разных частей пленки.

3.3. Протокол сканирования и анализ

Оцифровка была выполнена с помощью фотосканера Epson Expression 11000XL в режиме передачи. Пленки сканировали после 15-минутного прогрева сканера.Картонный шаблон был прикреплен к сканеру, чтобы сделать положение пленок воспроизводимым в центральном месте поверхности сканирования (для уменьшения эффекта неоднородного отклика планшетного сканера) .18 Пленки сканировали с использованием программного обеспечения Epson Scan V3. 49S с глубиной цвета 48 бит (глубина цвета 16 бит) и разрешением 72 точки на дюйм. Все параметры постобработки и управления цветом были отключены.

Изображения были сохранены в формате файлов изображений с тегами (TIFF). Они были проанализированы с помощью программного обеспечения ImageJ V.1.2 для получения значений интенсивности проходящего света , и стандартного отклонения, связанного с этим значением в интересующей области. Из-за высокой чувствительности в используемом диапазоне доз в данной работе использовалась только красная составляющая.19 Оцифровка пленок проводилась через 24 ч после облучения. RF обрабатывались и использовались в соответствии с общими рекомендациями, изложенными в спецификациях производителя20 и протоколе AAPM TG-55.21

Отклик EBT3 RF характеризуется чистой оптической плотностью (netOD) и связан с интенсивностью I по уравнению (2) 19, 21:

netOD = −log10II0

(2)

Где I ₀ и I — показания для неэкспонированной и экспонированной части пленки, соответственно.Соответствующая неопределенность netOD , SD _netOD Уравнение (3):

(3) SDnetOD = 1ln10 (SDIoI0) 2+ (SDII) 2

Где SD _I0 и SD _I — соответствующие стандартные отклонения I ₀ и I соответственно 22

3.4. Проверка энергетической независимости

Чтобы подтвердить независимость пленки от энергии, поскольку LINAC имеет только один пучок фотонов (с номинальной энергией 6 мВ), его вариации проводились на трех разных глубинах.Глубина в фантоме водного эквивалента (CIRS Inc., США) составляла 1,5, 5,0 и 10,0 см. Размер поля 10 см × 10 см. Выпавшие дозы составили 0,5, 1,0, 2,0, 4,0, 6,0, 8,0 и 10,0 Гр на трех глубинах. Дозы проверяли с помощью ионизационной камеры полугибкого типа.

3.5. Измерение величины PDD на поверхности

Размеры поля, использованные для поверхностных измерений, составляли 10 см × 10 см, 5 см × 5 см и 1 см × 1 см. Пленки помещали на поверхность фантома водного эквивалента (CIRS Inc., СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ). Оптические плотности, полученные в результате этих измерений, были связаны с дозой с калибровочной кривой, полученной на глубине 5 см. Дозы, измеренные с помощью пленок, были нормализованы произведением примененных блоков монитора и выходного сигнала LINAC, скорректированного TSF. Это даст значения процентной дозы (PDD) на поверхности. Неопределенность этого значения представляет собой стандартное отклонение PDD для различных доз.

4. Результаты

4.1. Общие факторы рассеяния

Измеренный общий коэффициент рассеяния и сравнения с моделированием Монте-Карло показаны в.Отличия от измеренных и рассчитанных MC TSF для полей размером 5 см × 5 см и 1 см × 1 см составили 0,06% и 1,4% соответственно. Поскольку значение для нетрадиционного поля находится в пределах неопределенности измеренного значения (1,87%), они считаются равными.

Общий коэффициент рассеяния (TSF), полученный с двумя разными ионизационными камерами. Semiflex для 10 см × 10 см и 5 см × 5 см и CC01 для 1 см × 1 см. Измеренные значения сравниваются с данными, полученными Дингом и др. 25 и моделированием Монте-Карло (МК).Существует хорошее согласие между MC и TSF для размера 1 см × 1 см, измеренного методом гирляндной цепи. TSF, измеренные Дингом и др., Не показывают хорошего согласия, и это может быть связано с тем, как поля определены, что отличается от этой работы.

4.2. Энергетическая независимость

Глубины, использованные для измерений, составляли 1,5, 5,0 и 10,0 см. Это было сделано для модификации спектров фотонов в интервале доз от 0 до 10 Гр. Измерения на разных глубинах для разных доз показаны на.

Измерения одинаковых доз на разных глубинах с интервалом доз от 0 до 10 Гр. Видно, что подогнанные кривые очень хорошо согласуются. Для доз менее 10 Гр нет разницы в отклике для луча 6 МВ в зависимости от глубины. Кривая, измеренная на глубине 5 см, была взята за эталон в соответствии с протоколом МАГАТЭ.13 Неопределенности, связанные с оптическими плотностями и определяемые формулой. 3 исключены на рисунке, чтобы облегчить их интерпретацию.Значения имеют среднее значение 1,11% (минимум: 0,49%, максимум: 2,33%), 1,14 (минимум: 0,48%, максимум: 3,40%) и 1,05% (минимум: 0,47%, максимум: 2,44%) для 10 см. Кривые глубины 5 см и 1,5 см соответственно.

показывает, что если взять его в качестве эталонной кривой глубины 5 см, в диапазоне доз от 0,5 Гр до 10 Гр, различия в среднем составляют 1,7% для кривой глубины 1,5 см и 1,8% для кривой 10 см. глубина кривой. В частности, если мы сравним значения 2 Гр для глубины 1,5 см с эталонным значением (глубина 5 см), разница составит 0.42%. Если то же самое сделать с глубиной 10 см, разница составит 1,00%.

4.3. Поверхностные измерения

Величины дозы, измеренные на поверхности твердого водяного фантома для различных размеров поля, показаны на.

Дозы, измеренные на поверхности твердого водяного фантома.

Замечено, что независимо от размера поля форма кривых между ними одинакова. Проведено сравнение различных доз, показанное на рис.

Таблица 1

Неопределенность, связанная с разными дозами на поверхности для трех разных размеров (обычных и нетрадиционных).

Средняя разница между кривой, связанной с этими точками, и калибровочной кривой, использованной в этой работе, составляет 1,31% (максимум 6,17%, минимум 0,66%).

4.3.1. Процент глубины дозы на поверхности

Процент дозы, выпавшей на поверхность, был рассчитан с учетом измеренной дозы, выходного сигнала LINAC и TSF.Значения показаны в.

Таблица 2

Значения процента дозы на поверхности. Эти значения нормализованы с использованием значения дозы на глубине 5 см и скорректированы на общий коэффициент рассеяния.

Установлено, что для малых доз (менее 0.5 Гр) величина процентного содержания дозы на поверхности может быть разной до 88%. Это случай измерения, полученного для поля 10 см × 10 см, минимальное вычисленное PDD составляет 3,15% для доз, измеренных с RF 1,4 сГр. Для 5 см × 5 см рассчитанная PDD составляет 3,7%, измеренная при дозе 1,7 сГр, а для 1 см × 1 см — 18% для дозы 17,9 сГр. По этой причине среднее значение и стандартное отклонение были рассчитаны для доз более 0,5 Гр для трех размеров поля.

5. Обсуждение

Чтобы доказать, может ли EBT3 RF измерять процентную дозу на поверхности, необходимо провести предыдущие измерения. Один из них относится к общим факторам рассеяния. Полученные результаты показаны на рисунке, измерения сравниваются со значениями, указанными Дингом и др. 25 Эти значения были измерены в тех же геометрических условиях. Для каждого размера поля Дин провел два измерения, первое с размером губок 9,8 см × 9,8 см и поле, построенное только с помощью мМЖК.В другом челюсти были открыты, создавая такой же размер поля, как у мМЛК. Однако для нестандартной области коррекция гирляндной цепи не применялась. Чтобы точно сравнить TSF размером 1 см × 1 см, с этим конкретным размером поля, он также был рассчитан без коррекции гирляндной цепи. Разница между результатами, полученными в этой работе и Ding, составляет 2,4% и 2,8% для размеров 1 см × 1 см и 5 см × 5 см соответственно (с размером губок 9,8 см × 9,8 см). Для полей, построенных с помощью мМЛК и челюстей, разница составляет 7.6% и 5,9% для размеров 1 см × 1 см и 5 см × 5 см соответственно. В случае размера поля 1 см × 1 см для сравнения с результатами, представленными Ding et al., 25, если метод гирляндной цепи не используется, разница составляет 0,7% с одним мМЖХ и 6% с мМЖХ и зажимами. . Это нормально, что значения, полученные в этой работе, меньше, чем измеренные Дингом25, поскольку он не принимал во внимание нетрадиционные поля.

Что касается энергетической зависимости пленок, подтверждено, что радиохромная пленка EBT3 имеет слабую зависимость от энергии лучей.Разница между кривыми, полученными на глубине 1,5 см и 10 см, составляет 1,7% и 1,8%, соответственно, с учетом кривой, полученной на глубине 5 см. Это дает нам возможность использовать RF EBT3 на поверхности и наносить калибровочную кривую на глубину 5 см. Это согласуется с отчетом Sorriaux et al. в котором говорится: Калибровочные кривые показывают слабую зависимость от энергии и частиц. 26 Это различие меньше, чем указано Соррио и др. 26, но приведенное сравнение проводится между пучками 6 МВ и 18 МВ.Поскольку у нас нет доступа к лучам, генерируемым с другим напряжением, мы проводили измерения на разной глубине. Этот анализ был основан на отчете Saitoh et al. это показало с помощью моделирования методом Монте-Карло, что энергетический спектр изменяется в зависимости от размера поля и что средняя энергия спектра увеличивается с увеличением глубины.31 Ожидается, что разница уменьшается, если лучи имеют незначительные изменения, как в случае в этой работе. Это подтверждают Casanova et al. которые сообщают, что для изменений луча, которые происходят при лечении IMRT, РЧ ответ незначителен до доз 4 Гр.27

Что касается измерений, выполненных на поверхности, они показаны и сделаны для разных доз. Эти дозы должны дать в результате расчетов одинаковое значение процентной дозы на поверхности. Обнаруженные расхождения в основном зависят от отклика детектора для данного интервала доз. Если взять в качестве эталона поле 10 см × 10 см, дозы, измеренные на поверхности, были всего 1,4 сГр, что дает PDD 3,15%. Следующая точка дозы, измеренная с помощью RF для того же размера поля, была 17.9 сГр, а рассчитанная PDD составляет 19,7%. Наконец, для дозы 41,3 сГр вычисленное PDD составляет 22,8%. Замечено, что разница с заявленным значением 26,1% составляет 87,9%, 24,4% и 12,7% соответственно. Следующей точкой была доза 70,9 сГр, что дает конкретный расчет PDD, равный 26,09%, что представляет собой разницу в сообщенном значении PDD на поверхности в 0,1%. Эта работа показывает, что дозы ниже 0,5 Гр не могут быть точно измерены на поверхности, поэтому рекомендуется использовать радиохромный EBT3 для доз больше 0.5 Гр. Это соответствует исследованию Crijns et al. которые обнаружили, что относительные ошибки для EBT3 меньше 2% для доз от 0,6 до 4,2 Гр.30 Клинически это не должно представлять никаких неудобств, поскольку типичные дозы для стандартной фракции лучевой терапии составляют 2 Гр.10 Стандартное отклонение, связанное с измерениями больше чем 0,5 Гр составляют 1,3%, 2,4% и 2,6% для размеров поля 10 см × 10 см, 5 см × 5 см и 1 см × 1 см, соответственно, как показано на рис. Как и ожидалось, стандартное отклонение увеличилось для наименьшего размера поля.

Доза, измеренная на поверхности, не только создается фотонами луча. Сообщается, что электронное загрязнение зависит от SSD и размера поля.32 Оно увеличивается с размером поля согласно Lopez Medina et al. и Ding et al.32, 33 В литературе сообщалось, что электронное загрязнение зависит от нескольких переменных, таких как размер поля, расстояние до поверхности источника (SSD) и энергия пучка.33, 34 Для коротких SSD и больших размеров поля голова LINAC является основным источником, но он уменьшается по мере увеличения SSD, а поверхностная доза из-за электронного загрязнения увеличивается с размерами поля.33 Сообщается, что при SSD 100 см максимальное загрязнение на поверхности составляет 7% для размера поля 10 см × 10 см и 21% для размера поля 40 см × 40 см. 35 Это также сообщает Farah и другие. что зависимость отклика EBT3 между фотонами и электронами слабая, 28 что делает этот детектор хорошим кандидатом для измерения поверхностных доз.

При измерениях на поверхности необходимо учитывать толщину детектора. Это важно, потому что доза резко меняется с глубиной.Об этом сообщается в статье Devic et al.1 В работе говорится, что изменения PDD составляют от 14% до 40% в первом миллиметре.1 Перед максимумом кривой процентной глубины дозы (PDD) сообщается, что изменения PDD составляют от 14% на глубине 4 мкм до 43% на глубине 1 мм. В этой работе также сообщается, что необходимо применять поправочные коэффициенты, если доза на кожу измеряется с помощью EBT. Поскольку EBT3 имеет разную структуру и другой состав активных слоев, необходимо провести проверку указанных поправочных коэффициентов, если измеренная доза должна быть связана с дозой на коже.Поскольку измерения в этой работе проводятся на 133,5 мкм, это нельзя рассматривать как дозу через кожу. Необходима дальнейшая работа и анализ, чтобы определить, нужно ли применять поправочные коэффициенты для EBT3. Моралес и др. сообщили о дозе на поверхности, измеренной с помощью круговых коллиматоров, которые являются третичными коллиматорами, не используемыми в этой работе, и сравнили результаты с расчетами Монте-Карло34. Morales et al. не указывает, проводится ли сравнение на активном слое EBT3 или на коже (70 мкм). Значения PDD нельзя сравнивать с этой статьей, потому что они нормализуются к максимальной дозе, в этой работе нормализация выполняется на глубине 5 см, потому что все измерения выполняются на этой глубине.Тем не менее, Morales et al. обнаружили, что погрешность лучше 2%, если измерения сравнивать с моделированием МК. Также сделан вывод о том, что RF Gafchromic EBT3 подходит для использования для поверхностных измерений нетрадиционных полей. В нашем случае мы провели исследование для обычных и нетрадиционных размеров поля и обнаружили, что они являются хорошими детекторами для измерения поверхности.

На основании этих результатов считается, что Gafchromic RF EBT3 является хорошим кандидатом для измерения поверхности, и его также можно рассматривать как дозиметр для протоколов дозиметрии in vivo.Он показал значительную энергетическую независимость для изменения луча с глубиной. Наибольшая разница наблюдается для луча на глубине 10 см с 1,8%, принимая в качестве эталона луч на глубине 5 см. Эта глубина была выбрана потому, что это калибровочная глубина для протокола МАГАТЭ.13 Используя выходные данные LINAC и TSF для трех различных размеров поля, значение PDD на глубине 133,5 мкм (место активного слоя радиохромного материала). фильм) был получен. Это считается поверхностным, потому что это наиболее подходящий детектор, доступный для этой цели на нашем предприятии.Измеренные значения составили 26,1% ± 1,3% для поля 10 см × 10 см, 21,3% ± 2,4% для поля 5 см × 5 см и 20,2% ± 2,6% для поля размером 1 см × 1 см, которое считается ненормальным. общепринятый. Независимость от энергии и размера поля позволит нам оценить пленку Gafchromic EBT3 при традиционной и IMRT лучевой терапии.

6. Заключение

Радиохромные пленки Gafchromic EBT3 являются подходящими детекторами для поверхностных измерений, применяемых в клинических целях и дозиметрии in vivo.Общие факторы рассеяния были измерены с помощью метода коррекции гирляндной цепи. Эта процедура рекомендуется в соответствии с формализмом, предложенным Альфонсо и др. 16 для нетрадиционных полей. RF Gafchromic EBT3 показывает слабую зависимость энергии луча, что делает его подходящим детектором для измерений на поверхности. Это также хороший вариант, поскольку сообщается, что он почти не зависит от типа излучения. Косвенный метод измерения значения PDD на поверхности кажется подходящим, но для проверки значений необходимо провести дальнейшие исследования или моделирование, например, расчеты методом Монте-Карло.

Конфликт интересов

Не заявлено.

Раскрытие финансовой информации

Работа поддержана проектом CONACYT SALUD-2015-1-261016.

Благодарности

Авторы хотят поблагодарить Ларрагу Гутьерреса за предоставление фазового пространства для моделирования методом Монте-Карло, а также Леопольдо Корона Нибла и Вальтера Эдуардо Ли Карденаса за их помощь в сборе данных.

Ссылки

8. Разработка процедур дозиметрии in vivo в лучевой терапии, МАГАТЭ HUMAN, МАГАТЭ; 2013.

11. Gafchromic ™ EBT3, спецификации , n.d.

границ | Пограничные особенности личности у пациентов со стойким депрессивным расстройством и их влияние на результат CBASP

Введение

Стойкое депрессивное расстройство (ПДР) — это крайне изнурительное психологическое состояние, характеризующееся трудностями межличностного общения и высоким уровнем сопутствующих заболеваний (1–3).PDD определяется продолжительностью депрессивных симптомов в течение минимум 2 лет и варьируется по степени тяжести от дистимии до хронической большой депрессии [согласно DSM-5, (4)]. Полученные данные свидетельствуют о том, что примерно у трети всех пациентов с депрессией развивается хроническая форма депрессии (3, 5, 6). По сравнению с не хроническими формами депрессии, пациенты с PDD, как правило, имеют значительно более раннее начало и более высокий уровень устойчивости к лечению (1, 2, 5).

PDD и расстройства личности (PD) часто возникают одновременно, и их наличие может привести к большей тяжести и продолжительности депрессивных симптомов.Исследования показывают, что распространенность коморбидного БП у пациентов с ПДР колеблется от 51,2% (7) до 70% (8, 9). Было показано, что коморбидная БП связана с более тяжелой депрессией (8). Напротив, было указано, что увеличение продолжительности депрессивных эпизодов связано с более высокой частотой диагнозов БП (10). Для PDD раннее начало депрессии было связано с более высокими показателями коморбидной PD, чем позднее начало (8, 11). Кроме того, могут существовать общие факторы между PDD и PD, а такие симптомы, как межличностные трудности, могут совпадать (12, 13).

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) характеризуется аффективной нестабильностью, импульсивностью и проблемами идентичности, включая диссоциативные симптомы, хроническое чувство пустоты, трудности с контролем гнева и суицидальное поведение или угрозы (4). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что распространенность ПРЛ при депрессии довольно распространена: коморбидная ПРЛ была обнаружена у 28% пациентов с дистимией и еще более выражена у больных с ранним началом — у 42% (8). Другие эпидемиологические исследования предполагают более низкие показатели распространенности БЛД в течение жизни при большом депрессивном расстройстве (БДР) и дистимии, т.е.е., 11,5% и 16,7% соответственно (14). С другой стороны, расстройства настроения широко распространены у пациентов с ПРЛ с распространенностью коморбидного БДР в течение жизни 83% (15). Пациенты, страдающие как депрессией, так и ПРЛ, с большей вероятностью испытают хроническое течение депрессии (16), и ПРЛ является надежным предиктором стойкости БДР (17). Этот результат сохранялся даже после учета других прогностических показателей, таких как возраст начала, история лечения или предыдущие эпизоды (18).

PDD и BPD имеют схожие факторы риска, и было высказано предположение, что высокие показатели коморбидности между PD и PDD могут быть связаны с общими этиологическими факторами, такими как генетика, темпераментная уязвимость, самопроизвольный межличностный стресс или жестокое обращение в детстве (CM), включая недействительность образовательного процесса. паттерны (13, 19).Пациенты с PDD в течение жизни переживают большее количество травматических событий, чем пациенты с нехроническими формами депрессии (1, 3, 20). В многочисленных исследованиях ЦМ связывают с серьезностью и хроническим течением депрессии (21, 22). Согласно биопсихосоциальной модели Линехана, ПРЛ также ассоциируется с РМ и недействительной семейной средой (23). Действительно, КМ (включая семейные невзгоды, физическое и сексуальное насилие или пренебрежение) было признано надежным фактором риска ПРЛ в систематическом обзоре (24), и пациенты с ПРЛ и ПРЛ показали высокую травматическую нагрузку в опроснике по детским травмам. [CTQ, (25)].Одной из предполагаемых связей между КМ и более поздней психопатологией может быть индуцированная черта чувствительности к отторжению, то есть сверхчувствительность и ожидание социального отторжения (26). Было обнаружено, что чувствительность к отторжению связана с PDD (27, 28) и BPD (29). Таким образом, чувствительность отторжения теоретически может опосредовать путь от CM к симптомам PDD и BPD.

Психотерапевтический подход, который был специально разработан для лечения PDD, — это система психотерапевтического анализа когнитивно-поведенческого анализа [CBASP, (30)].Было показано, что CBASP является эффективным средством лечения PDD [например, (31, 32)], а комбинация CBASP с антидепрессантами рекомендована руководящим документом Европейской психиатрической ассоциации для лечения PDD (33). Кроме того, Schramm et al. (34) обнаружили, что CBASP превосходит неспецифическую поддерживающую психотерапию в выборке из 268 амбулаторных пациентов с PDD, не принимавших антидепрессанты. CBASP может быть особенно эффективным у пациентов с CM в анамнезе (35, 36).

Что касается влияния коморбидного ПД на исход лечения CBASP, предыдущие результаты были довольно неоднородными.Erkens et al. (12) не обнаружили значимого основного эффекта PD (в основном кластера C PD), снижающего эффективность CBASP. Аналогичным образом Maddux et al. (37) не обнаружили значительного влияния коморбидного ПД на исход после приема CBASP, фармакотерапии или комбинации. В этих двух и многих других исследованиях, изучающих эффективность CBASP, спектр коморбидных БП был ограничен применяемыми критериями включения и исключения и в основном сосредоточен на кластере С БП. То есть пациенты с коморбидным БЛД [e.g., (12, 34, 38)] или тяжелые формы ПРЛ [например, (37, 39)] не были включены. Такое исключение пациентов с ПРЛ могло быть связано с тем фактом, что было высказано предположение, что сопутствующие симптомы ПРЛ могут влиять на CBASP [например, (40, 41)]. Это кажется разумным с точки зрения практикующего врача, поскольку есть доказательства того, что коморбидное ПРЛ может препятствовать ответу на лечение у пациентов с эпизодической депрессией [например, (18)]. Кроме того, более высокие уровни подпороговых симптомов БЛД были единственными особенностями БП, которые значительно повлияли на время до ремиссии после 12 недель лечения межличностной терапией (IPT) или фармакотерапией у пациентов с эпизодической депрессией (42).Недавние разработки в клинической диагностике БП помимо категориальной концептуализации представили пространственные подходы (4, 43). Измерения размеров позволяют оценить симптомы на подпороговом уровне, которые очевидны и могут уже вызывать ухудшение, но еще не подтверждают диагноз БП. Внедрение размерных моделей рассматривается как возможность повысить клиническую ценность (44), и было показано, что субклинические особенности БЛД у пациентов с расстройством настроения приводят к более высоким уровням нарушений (45).

Предположение о диагнозе БЛД или подпороговых характеристиках БЛД, препятствующих ответу на лечение CBASP, специально не исследовалось в исследованиях с пациентами с ПДД. Поэтому мы сформулировали два исследовательских вопроса в нашем натуралистическом пилотном исследовании: (1) Какова распространенность признаков и симптомов ПРЛ в натуралистической выборке стационарных пациентов с ПРЛ, обращающихся за лечением CBASP? (2) Снижает ли наличие признаков БЛД у пациентов с ПДД эффективность мультимодальной 10-недельной стационарной программы CBASP с точки зрения меньшего уменьшения депрессивных симптомов? Кроме того, мы исследовали влияние стационарной программы CBASP на симптомы ПРЛ.

Материалы и методы

Образец

Данные для этого исследования были собраны в отделении психиатрии и психотерапии университетской больницы, LMU Мюнхен, Германия. Участники приняли участие в более крупном натуралистическом и все еще продолжающемся исследовании, оценивающем эффективность 10-недельной психотерапии, специфичной для конкретного расстройства (Идентификатор Немецкого регистра клинических испытаний: DRKS00019821). Исследование было разработано в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации 1964 года и последующих поправках к ней, или сопоставимых этических стандартах и ​​одобрено местным комитетом по этике (Медицинский факультет, Университет Людвига Максимилиана, Мюнхен, Мюнхен, Германия, EK- Нет.713-15).

После поступления в психотерапевтическое отделение, специализирующееся на лечении ПДР с помощью CBASP, в период с июня 2018 г. по март 2020 г. было обследовано 124 стационарных пациента на соответствие критериям (см. Рисунок 1). Пациенты включались в исследование, если они принимали участие в 10-недельной программе CBASP, свободно говорили на немецком языке и были в возрасте от 18 до 65 лет. Критерии исключения включали острое суицидальное поведение, биполярное расстройство, психоз, первичный психиатрический диагноз посттравматического стрессового расстройства, социофобию, паническое или генерализованное тревожное расстройство, текущую беременность и / или соматическое нестабильное состояние, которое требовало лечения в первую очередь.Кроме того, были исключены пациенты, которые были госпитализированы на 5-недельную бустерную терапию. Диагноз ПРЛ явно не был критерием исключения. Согласно нашим критериям исключения, 34 пациента не соответствовали критериям отбора после скрининга (5-недельная бустерная сессия: n = 23; биполярное расстройство: n = 6; возраст> 65 лет: n = 3; незнание немецкого языка: n = 2). Затем участников проинформировали об исследовании, и n = 22 пациента решили не принимать участие в исследовании.Из оставшихся n, = 68 пациентов, предоставивших письменное информированное согласие до включения, n = 8 были исключены после SCID-интервью, потому что они не соответствовали критериям PDD, а имели эпизодическую депрессию. Хотя исходные данные были собраны для всех 60 пациентов с PDD, данные после вмешательства были доступны только для 50 пациентов из-за отсутствия информации ( n = 5, 8,3%) и выбывших ( n = 5, 8,3%).

Рисунок 1 . Схема участников исследования.

Лечение: стационарная программа CBASP

Все участники прошли 10 недель мультимодального лечения CBASP в соответствии с руководством CBASP (30), модифицированным для стационарных условий (9, 41). Программа CBASP включала два индивидуальных занятия в неделю (т. Е. Всего 20 занятий по 50 минут каждое), два групповых занятия в неделю (100 + 50 минут), тренировку осознанности (50 минут), групповую физиотерапию (50 минут) и профессиональные занятия. терапия (100 мин). Кроме того, пациенты проходили регулярные медицинские осмотры лечащим врачом, а также старшим врачом, а также еженедельные встречи медсестры с пациентом (25 мин).Вся команда проходила регулярные тренинги и супервизии CBASP (ELB и FP). Один психотерапевт был сертифицированным терапевтом CBASP (FK), остальные члены команды (три врача, семь психологов) находились на продвинутой стадии психотерапии и тренинга CBASP с еженедельным наблюдением.

Пациенты получали психофармакологическое лечение на основе алгоритмов в соответствии с национальными рекомендациями по лечению депрессии (46). В таблице 1 представлены нормы приема лекарств при поступлении и выписке.

Таблица 1 .Частота и процент выписанных лекарств при поступлении и выписке ( N = 60) и среднее количество прописанных психотропов; для прекращения программы CBASP сообщается о приеме лекарств в день выбывания.

Кроме того, специально обученная бригада медсестер предлагала дополнительный еженедельный групповой тренинг (90 мин) на основе руководства по диалектической поведенческой терапии (DBT) Бохуса и Вольф-Арехульт (47). Тренинг по навыкам DBT включал в себя занятия по внимательности, толерантности к стрессу, регулированию эмоций и межличностной эффективности.Для каждого пациента оценивалось количество участвовавших в групповых занятиях. Групповая дозировка навыков составляла от 0 до 10 сеансов.

Оценка PDD и коморбидности — особенности BPD

При поступлении обученный и контролируемый ассистент-психолог оценил PDD и сопутствующие диагнозы с помощью немецкой версии структурированного клинического интервью для DSM-IV [SCID-I и SCID-II, (48, 49)]. Помимо SCID-I, диагностические критерии PDD оценивались в соответствии с DSM-5, поскольку немецкая версия DSM-5 предшествовала публикации SCID-5-CV и уже была доступна в начале исследования.С момента публикации в 2019 году использовались соответствующие немецкие интервью для DSM-5 [SCID-5-CV и SCID-5-PD, (50, 51)]. Критерии ПРЛ (т.е. характеристики ПРЛ) оценивались для каждого участника даже при отсутствии симптомов ПРЛ в скрининговом опроснике.

Наряду с категориальной оценкой диагноза ПРЛ, SCID-II уже позволял рассчитать размерную (D-) оценку путем суммирования баллов по девяти критериям ПРЛ (1 = отсутствует, 2 = подпороговое значение, 3 = присутствует). SCID-5-PD также предлагает возможность учитывать подпороговые критерии и более подробно характеризовать особенности BPD.Однако ответы оцениваются по-разному (0 = отсутствует, 1 = подпороговое значение, 2 = верно / пороговое значение). Поскольку диагностические критерии БЛД не изменились с DSM-IV на DSM-5, мы преобразовали рейтинги SCID-II, чтобы они соответствовали баллам SCID-5-PD. Следовательно, сообщаемый размерный балл БЛД находится в диапазоне от 0 до 18.

Степень тяжести депрессивного симптома

Депрессивные симптомы оценивались при поступлении и через 10 недель. Шкала оценки депрессии Монтгомери – Асберга [MADRS, (52)] была определена как первичный результат.MADRS — это проводимое клиницистом интервью, которое оценивает тяжесть 10 депрессивных симптомов с общим баллом от 0 до 60. Было обнаружено, что оно имеет высокую чувствительность к изменениям (53). Интервью проводились лечащими врачами, прошедшими обучение по Руководству по структурированному интервью для оценки депрессии Монтгомери-Асберга [SIGMA, (54)].

Опросник депрессии Бека [BDI-II, (55)] — это хорошо зарекомендовавший себя метод самоотчета из 21 пункта, который оценивает тяжесть депрессивных симптомов в течение последних 14 дней с общим баллом от 0 до 63.

Тяжесть пограничного симптома личности

симптомов БЛД на исходном уровне и после лечения. Индекс тяжести пограничного расстройства личности — версия IV (BPDSI-IV) — это полуструктурированное интервью, проводимое клиницистами (56, 57). Он обеспечивает количественный показатель тяжести проявления ПРЛ, оценивая частоту и интенсивность симптомов ПРЛ в течение последних 3 месяцев. BPDSI-IV состоит из 70 пунктов, разделенных на девять подшкал в соответствии с критериями DSM-IV.Подшкала варьируется от 0 (никогда) до 10 (ежедневно), за исключением нарушения идентичности подшкалы. Сумма средних значений каждого параметра формирует общий балл от 0 до 90. BPDSI-IV имеет отличные психометрические характеристики [альфа Кронбаха = 0,96; межэкспертная надежность: r = 0,97, высокая достоверность и чувствительность к изменениям, (57)].

Список пограничных симптомов [BSL-23, (58)] — это опросник для самооценки, в котором оценивается субъективная тяжесть 23 симптомов ПРЛ за последнюю неделю с общим баллом от 0 до 92.BSL-23 имеет высокую внутреннюю согласованность (альфа Кронбаха = 0,93), высокую надежность повторного тестирования ( r = 0,82) и очень надежен при диагностике ПРЛ (58, 59).

Анкета для определения чувствительности к отказу

Чувствительность к отказу оценивалась на исходном уровне с помощью опросника чувствительности к отказу [RSQ, (26, 60)]. Участников просят оценить как свое беспокойство, так и свое ожидание быть отвергнутым в 20 сценариях по 6-балльной шкале Лайкерта. Очки за каждый сценарий умножаются.Общий балл варьируется от 1 до 36, причем более высокие баллы указывают на более высокую чувствительность к отторжению в начале лечения.

Жестокое обращение в детстве

CTQ (61, 62) — это ретроспективный показатель самооценки, который оценивает КМ по субшкалам эмоционального насилия и пренебрежения, физического насилия и пренебрежения, а также сексуального насилия с помощью 28 пунктов. Участники оценивают наличие различных переживаний в их детстве по шкале Лайкерта в диапазоне от 1 (неверно) до 5 (очень часто верно).Баллы по подшкале варьируются от 5 до 25. Для немецкой версии CTQ хорошая внутренняя согласованность была обнаружена для всех подшкал (альфа> 0,80), за исключением физического пренебрежения (62).

Анализ данных

Мы использовали SPSS версии 25 для статистического анализа (https://www.ibm.com/de-de/products/spss-statistics). Сначала были проанализированы исходные значения: взаимные корреляции между характеристиками ПРЛ (т. Е. Оценкой SCID-5-PD для ПРЛ), симптомами ПРЛ и депрессивными симптомами были рассчитаны с помощью Пирсона или Спирмена, в зависимости от ситуации.Кроме того, были рассчитаны корреляции с CM и чувствительностью к отклонению, и значения p были скорректированы на частоту ложного обнаружения (FDR) согласно Бенджамини и Хохбергу (63) для корректировки множественных корреляций. Во-вторых, для сравнения различий депрессивных симптомов до и после терапии использовались зависимые t -тесты. Пациенты, которые не завершили 10 недель CBASP или имели пропущенные значения через 10 недель, были исключены из этих анализов. Размеры до и после воздействия рассчитывались с использованием статистики Коэна d.Был проведен линейный регрессионный анализ для прогнозирования изменения депрессивных симптомов (дельта) по размерной шкале БЛД. В-третьих, изменение симптомов БЛД анализировали с помощью зависимых t -тестов. Опять же, значения p были скорректированы FDR. Наконец, влияние участия в обучении навыкам на симптомы ПРЛ было проанализировано с помощью тестов Манна-Уитни- U (участники и не участники).

Результаты

Образец

Были проанализированы исходные значения n = 60 пациентов (37 женщин, 61.7%; средний возраст = 38,9, SD = 11,9). Демографические и клинические характеристики представлены в таблице 2. У пациентов наблюдались различные сопутствующие заболевания, включая социальную фобию ( n, = 19, 31,7%), паническое расстройство / агорафобию ( n, = 16, 26,7%), посттравматическое стрессовое расстройство, не являющееся первичным диагнозом. ( n = 6, 10,0%), болевое расстройство ( n = 6, 10,0%), расстройство соматических симптомов ( n = 5, 8,3%), злоупотребление алкоголем ( n = 5, 8,3%) и компульсивное переедание ( n = 3, 5.0%). Кроме того, у пациентов наблюдалась коморбидность нескольких БП, включая БЛД ( n = 4, 6,7%), избегающую ( n = 20, 33,3%), зависимую ( n = 1, 1,7%), обсессивно-компульсивную ( n = 2, 3,3%), параноидальный ( n = 2, 3,3%) и шизоидный ( n = 2, 3,3%) PD. После 10 недель CBASP были доступны данные от n = 50 пациентов (32 женщины, 64,0%; средний возраст = 39,3, SD = 12,0) из-за выбывания ( n = 5, 8,3%) и отсутствия данных ( п = 5, 8.3%).

Таблица 2 . Демографические и клинические характеристики на исходном уровне со средним и стандартным отклонением (SD) или количеством пациентов ( N = 60) и процентами.

Особенности и симптомы БЛД на исходном уровне

Из n = 60 пациентов с PDD, n = 4 (6,7%) выполнили диагноз BPD, т. Е. ≥5 критериев согласно DSM-5, n = 3 (5,0%) выполнили четыре BPD критерии. Наиболее часто выполняемыми критериями были пустота (критерий 7: n = 30), аффективная нестабильность (критерий 6: n = 12) и парасуицидальное поведение (критерий 5: n = 11) (см. Рисунок 2).Пациенты показали, что в среднем 1,5 (SD = 1,6) соответствовали критериям БЛД, а средний размерный балл БЛД SCID-5-PD составил 3,8 (SD = 3,7). Симптомы ПРЛ присутствовали в оценке наблюдателя BPDSI-IV (средний общий балл = 16,7, SD = 8,4) и в самооценке BSL-23 [среднее значение = 1,4, SD = 0,8; средней степени тяжести по (59)]. Пациенты сообщали о депрессивных симптомах на исходном уровне (MADRS: среднее = 28,0, SD = 5,4; BDI: среднее = 31,0, SD = 10,9). Измерения характеристик и симптомов ПРЛ показали высокую взаимосвязь между самооценкой и оценкой наблюдателя (см. Таблицу 3).Кроме того, общий уровень BPDSI-IV и BSL-23 достоверно коррелировал с симптомами депрессии.

Рисунок 2 . Процент выполненных, подпороговых и отсутствующих пограничных критериев личности (DSM-5) у пациентов со стойким депрессивным расстройством ( N = 60).

Таблица 3 . Взаимосвязь (по Пирсону или Спирмену) характеристик пограничного расстройства личности (ПРЛ), симптомов ПРЛ и депрессивных симптомов на исходном уровне, p -значения — это скорректированная частота ложных обнаружений (FDR).

Пациенты сообщили о КМ в анамнезе, включая эмоциональное насилие [среднее значение = 14,3, SD = 6,1, 55,0%, по крайней мере, от умеренного до тяжелого, как определено в (61)], физическое насилие (среднее = 7,1, SD = 3,5, 20,0%, по крайней мере, умеренное до тяжелого), сексуальное насилие (среднее значение = 6,2, стандартное отклонение = 2,9, 18,3%, по крайней мере, от среднего до тяжелого), эмоциональное пренебрежение (среднее значение = 16,0, стандартное отклонение = 5,1, 66,7%, по крайней мере, от среднего до тяжелого) и физическое пренебрежение (среднее значение = 8,8 , SD = 3,5, 30,0% от средней до тяжелой). Эмоциональное насилие и физическое пренебрежение показали значительную корреляцию с симптомами ПРЛ и субъективными депрессивными симптомами на исходном уровне (см. Таблицу 4).Кроме того, чувствительность отторжения (среднее значение = 15,0, стандартное отклонение = 6,0) значимо коррелировала с самооценкой ПРЛ и депрессивными симптомами на исходном уровне.

Таблица 4 . Корреляция (Пирсона или Спирмена, в зависимости от случая) характеристик пограничного расстройства личности (ПРЛ), симптомов ПРЛ и депрессивных симптомов с историей травм и чувствительностью к отторжению, p -значения — это скорректированная частота ложных обнаружений (FDR) для количества подшкал.

Влияние 10-недельного CBASP и влияние особенностей BPD

Депрессивные симптомы уменьшились после 10 недель CBASP по оценкам наблюдателя (MADRS: t (49) = 9.12, p _FDR = 0,007, d = -1,41) и уровень самооценки (BDI-II: t (49) = 5,59, p _FDR = 0,007, d = — 0,90; см. Таблицу 5). N = 7 пациентов (14,0%) показали полный ответ MADRS (Delta MADRS ≥ 50%) и n = 22 пациента (44,0%) — частичный ответ (Delta MADRS 25–50%). N = 3 пациента (6,0%) достигли ремиссии по MADRS, тогда как n = 3 (6,0%) показали ухудшение симптомов.Что касается BDI-II, n = 11 пациентов (22,0%) показали полный ответ (Delta BDI-II ≥ 50%) и n = 14 (28,0%) пациентов показали частичный ответ (Delta BDI-II 25– 50%). N = 5 пациентов (10,0%) достигли ремиссии (BDI-II ≤ 10), тогда как n = 11 пациентов (22,0%) сообщили об ухудшении симптомов (увеличение BDI-II). Исходная тяжесть симптомов у пациентов, которые выбыли или у которых отсутствовали данные, существенно не отличалась от пациентов, завершивших CBASP [MADRS: t (58) = 0.27, p = 0,79, d = 0,10; BDI-II: t (58) = 0,76, p = 0,45, d = 0,26; Всего BPDSI-IV: т (58) = 1,47, р = 0,15, д = 0,51; BSL-23: (58) = 0,91, p = 0,37, d = -0,32].

Таблица 5 . Среднее и стандартное отклонение депрессивных симптомов и пограничных личностных симптомов до и после 10 недель терапии CBASP для n = 50 пациентов (результаты теста t или Уилкоксона в зависимости от случая), значения p представляют собой частоту ложных открытий ( FDR) исправлено.

Линейный регрессионный анализ с размерной оценкой БЛД SCID-5-PD в качестве независимой переменной и изменением MADRS в качестве зависимой переменной показал, что особенности БЛД не предсказывают изменение MADRS [бета = -0,04, t (47) = 0,24, p = 0,81]. Однако при использовании BDI-II в качестве зависимой переменной была обнаружена тенденция ассоциации между характеристиками ПРЛ на исходном уровне и меньшим снижением показателей BDI-II после 10 недель лечения CBASP [бета = 0,26, t (47) = 1.85, p = 0,07; см. рисунок 3].

Рисунок 3 . График разброса взаимосвязи между измеренными пограничными характеристиками личности и изменением самооценки депрессии (BDI-II: список депрессии Бека) через 10 недель.

Исследовательский анализ изменения симптомов ПРЛ

Общий балл симптомов ПРЛ, оцененных наблюдателем, значительно снизился через 10 недель [BPDSI-IV: t (49) = 2,89, p _FDR = 0.02, d = -0,51] со значительным сокращением отказа от субшкал, импульсивности, аффективной нестабильности и тенденции к пустоте (см. Таблицу 5). Наблюдалась статистическая тенденция к уменьшению симптомов ПРЛ, о которых сообщали пациенты, после 10 недель CBASP [BSL-23: t (49) = 1,96, p _FDR = 0,10, d = -0,31]. При контроле изменения MADRS снижение импульсивности оставалось значительным (p _FDR = 0,047).

Тридцать девять из 50 пациентов приняли участие как минимум в одном сеансе обучения навыкам DBT (среднее количество сеансов = 5.2, SD = 3,4), которые могли способствовать уменьшению симптомов ПРЛ. Пациенты, которые прошли обучение навыкам DBT, не отличались от пациентов без обучения навыкам DBT в отношении MADRS, BDI-II или BSL-23 на исходном уровне ( p > 0,10). Однако наблюдалась тенденция к тому, что пациенты, которые участвовали в обучении навыкам DBT, сообщали о большем количестве симптомов ПРЛ на исходном уровне в ходе интервью с врачом (всего BPDSI-IV: Z = 1,91, p = 0,06, d = 0,64) . Кроме того, наблюдалась тенденция к тому, что пациенты с обучением навыкам DBT демонстрировали более сильное снижение BPDSI-IV, чем пациенты без обучения навыкам ( Z = 1.72, p = 0,09, d = -0,58).

Обсуждение

Целью этого натуралистического исследования была оценка особенностей и симптомов ПРЛ в выборке стационарных пациентов с ПРЛ, проходящих 10-недельную мультимодальную программу CBASP, и их влияние на терапевтический результат. Мы обнаружили, что симптомы ПРЛ преобладали у пациентов с ПРЛ и тесно переплетались с самопровозглашенными депрессивными симптомами и историей эмоционального насилия. Наблюдалась тенденция к тому, что особенности ПРЛ были связаны с меньшим снижением самооценки, но не оценки депрессии наблюдателями после приема CBASP.Однако признаки или симптомы ПРЛ, очевидно, не ограничивали эффективность стационарной программы, и симптомы ПРЛ частично улучшились через 10 недель. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором изучается влияние особенностей ПРЛ на исход лечения у пациентов с ПРЛ.

На исходном уровне мы обнаружили особенно высокую распространенность пустоты и аффективной нестабильности при PDD. Другие типичные черты ПРЛ, такие как импульсивное поведение, парасуицидальное поведение и вспышки гнева, были менее распространены, но все же присутствовали.Естественно, что распространенность признаков и симптомов ПРЛ была выше в нашей выборке, чем распространенность полностью диагностированной ПРЛ из-за использованного здесь пространственного подхода. Кроме того, пациенты с PDD демонстрировали высокий уровень коморбидности с социальной фобией и избегающей PD. Этот вывод согласуется с другими результатами PDD у стационарных пациентов (9, 64) и амбулаторных пациентов (12), которые показали высокую коморбидность с тревожными расстройствами. Однако в этих исследованиях конкретно не оценивались особенности и симптомы ПРЛ. Симптомы ПРЛ, по-видимому, тесно связаны с депрессивными симптомами, о чем свидетельствуют заметные корреляции между самооценкой депрессии и симптомами ПРЛ.Этот результат подтверждает предыдущие данные о том, что пациенты с ПРЛ и депрессией, как правило, сообщают о более высоких баллах депрессии, чем пациенты с депрессией без сопутствующей ПРЛ (65). Было высказано предположение, что субъективное переживание депрессии при ПРЛ может быть более тяжелым и интенсивным (65). Однако характеристики ПРЛ (измеренные с помощью размерной шкалы SCID-5-PD BPD) не коррелировали в значительной степени с депрессивными симптомами в нашей выборке, в то время как симптомы ПРЛ, о которых сообщали сами пациенты, имели (по оценке BSL-23). Это может быть связано с небольшим размером нашей выборки и уменьшенной дисперсией размерной оценки.Интересно, что предыдущие исследования показали, что пациенты с нынешней депрессией демонстрируют больше признаков ПРЛ, чем пациенты с ремиссируемой депрессией (66), а ПРЛ, по-видимому, ассоциируется с более длительным сохранением депрессивных симптомов (16, 17). Взятые вместе, признаки и симптомы ПРЛ могут усиливать симптомы депрессии и способствовать хроническому течению депрессии.

Кроме того, в нашей выборке симптомы ПРЛ были связаны с историей эмоционального насилия. Действительно, было обнаружено, что CM является фактором риска как PDD, так и BPD [e.г., (1, 24)]. Foxhall et al. (29) предложили увязать чувствительность отторжения как с КМ (то есть, особенно с эмоциональным насилием и пренебрежением), так и с ПРЛ. Точно так же чувствительность отторжения, по-видимому, выше у пациентов с PDD по сравнению со здоровыми людьми (27, 28) и коррелировала не только с симптомами ПРЛ, но и с депрессией, о которой сообщают сами. Чувствительность отторжения на самом деле может быть промежуточным фактором между невзгодами детства и более поздней психопатологией, хотя эта гипотеза все еще нуждается в проверке в более крупных кросс-диагностических исследованиях (29).

Депрессивные симптомы уменьшились после 10 недель CBASP в нашей выборке. Общая эффективность CBASP для лечения PDD была показана в многочисленных исследованиях (31, 32, 34). Однако наш ответ и частота ремиссии были ниже, чем в сопоставимых стационарных исследованиях CBASP (9, 64, 67) с более длительной продолжительностью лечения (12 недель) по сравнению с нашей программой. Поскольку CBASP был специально разработан для лечения PDD, практически нет данных об эффективности CBASP при других психических расстройствах, включая BPD.Пациенты с коморбидным БЛД даже были исключены из большинства рандомизированных контролируемых исследований CBASP. С точки зрения практикующего врача, такие особенности ПРЛ, как импульсивность и самоповреждение, могут потенциально мешать CBASP, поскольку они смещают терапевтический акцент с CBASP на регуляцию эмоций и импульсов. Действительно, наши результаты показывают, что наличие признаков ПРЛ может снизить эффективность нашей стационарной программы в отношении депрессивных симптомов, о которых сообщают сами пациенты, но не депрессивных симптомов, оцениваемых наблюдателем.Расхождения в инструментах, основанных на интервью и самоотчетах при депрессии, хорошо известны, и инструменты, оцененные клиницистами, приводят к более высоким величинам эффекта для исхода лечения (68). Было высказано предположение, что инструменты самоотчета менее чувствительны к изменениям, чем оценки наблюдателей (68), и что пациенты с ПРЛ субъективно испытывают депрессию более интенсивно (65). В общем, это несоответствие восприятия себя и наблюдателя может привести к проблеме, заключающейся в том, что пациенты могут воспринимать CBASP менее эффективно, чем терапевты, что может привести к недопониманию и обесцениванию опыта пациента.Тем не менее, если терапевты знают об этой проблеме, они могут устранить и прояснить это несоответствие.

Интересно, что мы обнаружили уменьшение симптомов ПРЛ по субшкалам отказа, импульсивности и аффективной нестабильности. Кроме того, ощущение пустоты уменьшилось через 10 недель. Уменьшение депрессивных симптомов может привести к облегчению симптомов ПРЛ из-за наблюдаемой взаимосвязи. Однако снижение импульсивности оставалось значительным при контроле за изменением MADRS.Еще одно возможное объяснение уменьшения симптомов ПРЛ — это возможность пройти обучение навыкам ДПТ в дополнение к программе CBASP. Обучение навыкам DBT, в частности, направлено на преодоление трудностей в регулировании эмоций и стресса путем обучения навыкам стрессоустойчивости, межличностного поведения и внимательности (47, 69). Доказано, что DBT эффективен при лечении пациентов с ПРЛ (70). Однако была ограниченная дозировка групповых занятий, которые пациенты могли посещать во время своего пребывания (максимум 10 занятий), и было невозможно пройти все модули, включенные в обучение навыкам DBT (47).Кроме того, большинство стационарных пациентов в нашей выборке посетили ограниченное количество групповых занятий. Еще одно объяснение уменьшения некоторых симптомов ПРЛ, о которых сообщают сами пациенты, может заключаться в том, что элементы CBASP способствовали уменьшению таким же образом, как и вмешательства других основанных на фактических данных методов лечения ПРЛ. Storebø et al. (70) утверждают, что акцент на терапевтических отношениях является общим элементом всех видов лечения специфических расстройств, направленных на лечение ПРЛ. Терапевтический альянс также является одним из основных элементов CBASP, поскольку дисциплинированное личное участие (DPI) терапевта через условную личную реакцию (CPR) и упражнение на межличностную дискриминацию (IDE) дает пациенту возможность испытать и ощутить новое межличностное взаимодействие. реальность внутри сеанса (30, 71).

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы разобраться в конкретных действиях и определить эффективные компоненты различных методов лечения. Фактически, проспективные исследования, посвященные конкретной психотерапии в кросс-диагностическом спектре, как правило, отсутствуют. Таким образом, исследования, подобные нашим, изучающие эффективность отдельного психотерапевтического подхода в спектре первичного расстройства и его сопутствующей патологии (например, особенности БП), могут быть приближением к этому вопросу. Последние разработки в области психотерапевтических исследований все больше и больше сосредотачиваются на индивидуально подобранных методах лечения, отвечающих индивидуальным потребностям пациента (72).Корректировка лечения с помощью модульного подхода дает возможность комбинировать научно обоснованные терапевтические стратегии для пациентов с ПДД с большим разнообразием сопутствующих заболеваний (1, 41). Для изучения возможных преимуществ модульных методов лечения необходимы дальнейшие исследования.

Насколько нам известно, это первое исследование, оценивающее влияние характеристик ПРЛ на исход CBASP в натуралистической выборке стационарных пациентов с ПРЛ. Таким образом, отсутствие контрольной группы и рандомизация являются явными ограничениями исследования.Помимо CBASP, пациенты могли получить пользу от множества неспецифических факторов (например, стационарные условия с распорядком дня, большой объем межличностной поддержки, лекарства, добровольное участие в обучении навыкам DBT). Кроме того, мы оценивали особенности ПРЛ (то есть критерии DSM) только при поступлении и не оценивали долгосрочные результаты после выписки из довольно короткой программы лечения продолжительностью 10 недель. BPD и PDD могут показывать концептуальное совпадение [например, (19, 73)], представленное плохой дивергентной валидностью и высокой взаимной корреляцией инструментов самоотчета для депрессии и BPD [e.г., (58)]. Кроме того, выборка пациентов, отвечающих критериям ПРЛ, была небольшой, то есть на уровне серии случаев. Кроме того, может иметь место предвзятость (само) выбора, поскольку пациенты с преобладающими признаками и симптомами ПРЛ могут либо искать терапию, направленную против ПРЛ, либо получать лечение, направленное против ПРЛ, рекомендованное клиницистами. Следовательно, рандомизированное исследование, в котором CBASP сравнивается с лечением, направленным на БЛД, в большей выборке и с пациентами, страдающими более серьезными признаками БЛД, будет иметь важное значение для поддержки решений о лечении.

В целом, наш клинический опыт и результаты этого исследования предполагают общую осуществимость CBASP у пациентов с признаками ПРЛ в стационарных условиях. Тем не менее, необходимо выполнить несколько требований, таких как достаточная способность регулировать суицидальное и самоповреждающее поведение с высоким риском, которое может нарушить обычный процесс терапии CBASP. Точно так же может потребоваться особое внимание и к другим паттернам, затрудняющим терапию, таким как колеблющаяся мотивация, трудности с вспоминанием и внезапные диссоциативные состояния.Использование терапевтического контракта (аналога DBT) вместе с регулярным интер- и супервизией в междисциплинарной команде с широким психотерапевтическим опытом оказалось чрезвычайно ценным. Следовательно, по нашему опыту, последовательные комбинированные подходы, т. Е. Научно обоснованное лечение ПРЛ (например, DBT Стадия 1) с последующим CBASP, были многообещающими. Было бы интересно провести тщательное исследование того, может ли предварительное посещение DBT или других методов лечения ПРЛ, основанных на фактических данных, повысить эффективность CBASP для этих пациентов.

Заключение

Преобладающие признаки ПРЛ и симптомы ПРЛ увеличивают симптоматическую нагрузку у пациентов с ПРЛ и могут влиять на субъективный исход CBASP. Поэтому терапевты должны обращать внимание на наличие субсиндромальной БЛД у пациентов с ПДР, участвующих в программе CBASP. Тем не менее, CBASP был признан возможным вариантом лечения PDD с признаками BPD. Наши результаты показывают, что, возможно, нет необходимости исключать этих пациентов из приема CBASP per se , поскольку есть преимущество с точки зрения уменьшения депрессивных симптомов и даже симптомов ПРЛ.Для повышения терапевтической эффективности могут потребоваться стратегии по регулированию эмоций и импульсивности. Чтобы еще лучше адаптировать лечение к индивидуальному пациенту PDD, будущие исследования CBASP могут включать пациентов с коморбидным субсиндромальным и синдромальным BPD.

Заявление о доступности данных

Необработанные данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены авторами без излишних оговорок.

Заявление об этике

Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены этическим комитетом Медицинского факультета Университета Людвига Максимилиана Мюнхен Мюнхен, Германия EK-No.713-15. Пациенты / участники предоставили письменное информированное согласие на участие в этом исследовании.

Авторские взносы

Исследования, разработанные MR, FK, BB, RM, AJ и FP. MR, FK, FG-W, TN-M, KF, BB, SG и E-LB проанализировали и интерпретировали данные. MR, FK и FP написали первый черновик рукописи. Все авторы критически отредактировали работу, одобрили окончательную рукопись и соглашаются нести ответственность за содержание работы.

Финансирование

MR был поддержан программой FöFoLe (грант № 996) и программой FöFoLe ^PLUS (грант № 003, MCSP) медицинского факультета Университета Людвига Максимилиана, Мюнхен, Германия.

Конфликт интересов

FP является членом Европейского научного консультативного совета компании Brainsway Inc., Иерусалим, Израиль, и получил гонорары за докладчика от Mag & More GmbH и группы neuroCare. Его лаборатория получила поддержку с помощью оборудования от neuroConn GmbH, Ильменау, Германия, и Mag & More GmbH и Brainsway Inc., Иерусалим, Израиль.

Остальные авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы благодарим многопрофильную команду CBASP отделения B1b, всех участвующих пациентов, а также ассистентов по психологическим и медицинским исследованиям за их поддержку.

Список литературы

1. Шрамм Э., Кляйн Д.Н., Эльзэссер М., Фурукава Т.А., Домшке К. Обзор дистимии и стойкого депрессивного расстройства: история, корреляты и клинические последствия. Lancet Psychiatry. (2020) 7: 801–12. DOI: 10.1016 / S2215-0366 (20) 30099-7

CrossRef Полный текст | Google Scholar

2.Köhler S, Chrysanthou S, Guhn A, Sterzer P. Различия между хронической и нехронической депрессией: систематический обзор и значение для лечения. Подавить тревогу. (2019) 36: 18–30. DOI: 10.1002 / da.22835

CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Мерфи Дж. А., Бирн Дж. Дж. Распространенность и корреляты предложенного DSM-5 диагноза хронического депрессивного расстройства. J Affect Disord. (2012) 139: 172–80. DOI: 10.1016 / j.jad.2012.01.033

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4.Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-5®) . Вашингтон, округ Колумбия: Американский психиатрический паб (2013).

Google Scholar

5. Nübel J, Guhn A, Müllender S, Le HD, Cohrdes C, Köhler S. Стойкое депрессивное расстройство на протяжении всей взрослой жизни: результаты клинических и популяционных обследований в Германии. BMC Psychiatry. (2020) 20:58. DOI: 10.1186 / s12888-020-2460-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6.Satyanarayana S, Enns MW, Cox BJ, Sareen J. Распространенность и корреляты хронической депрессии в обследовании здоровья канадского сообщества: психическое здоровье и благополучие. Can J Psychiatry. (2009) 54: 389–98. DOI: 10.1177 / 0706743700606

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Ризо Л.П., дю Туа П.Л., Бландино Дж. А., Пенна С., Дейси С., Дуин Дж. С. и др. Когнитивные аспекты хронической депрессии. J Abnorm Psychol. (2003) 112: 72–80. DOI: 10.1037 / 0021-843X.112.1.72

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Гарифаллос Г., Адамопулу А., Карастерджиу А., Войкли М., Сотиропулу А., Дониас С. и др. Расстройства личности при дистимии и большой депрессии. Acta Psychiatr Scand. (1999) 99: 332–40. DOI: 10.1111 / j.1600-0447.1999.tb07238.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Бракмайер Э.Л., Радтке М., Энгель В., Циммерманн Дж., Тушен-Каффье Б., Хаутцингер М. и др.Преодоление устойчивости к лечению при хронической депрессии: пилотное исследование результатов и осуществимости системы когнитивно-поведенческого анализа психотерапии в качестве программы стационарного лечения. Psychother Psychosom. (2015) 84: 51–6. DOI: 10.1159 / 000369586

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Ротшильд Л., Циммерман М. Расстройства личности и продолжительность депрессивного эпизода: ретроспективное исследование. J Pers Disord. (2002) 16: 293–303.DOI: 10.1521 / pedi.16.4.293.24129

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Кляйн Д.Н., Шацберг А.Ф., Маккалоу Дж. П., Доулинг Ф., Гудман Д., Хоуленд Р. Х. и др. Возраст начала хронической большой депрессии: связь с демографическими и клиническими переменными, семейным анамнезом и ответом на лечение. J Affect Disord. (1999) 55: 149–57. DOI: 10.1016 / S0165-0327 (99) 00020-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12.Эркенс Н., Шрамм Э., Кристон Л., Хауцингер М., Хартер М., Швайгер У. и др. Связь коморбидных расстройств личности с клиническими характеристиками и исходом в рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивающем два психотерапевтических метода лечения персистирующего депрессивного расстройства с ранним началом. J Affect Disord. (2018) 229: 262–8. DOI: 10.1016 / j.jad.2017.12.091

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Кляйн Дж. П., Фассбиндер Э., Швайгер У. [Хроническая депрессия и расстройство личности: одно и то же? Научные данные и их значение для психотерапии. Die Psychiatrie. (2014) 11: 94–103. DOI: 10.1055 / с-0038-1670750

CrossRef Полный текст

14. Грант Б.Ф., Чжоу С.П., Гольдштейн Р.Б., Хуанг Б., Стинсон Ф.С., Саха Т.Д. и др. Распространенность, корреляты, инвалидность и коморбидность пограничного расстройства личности DSM-IV: результаты национального эпидемиологического исследования второй волны по алкоголю и связанным с ним состояниям. J Clin Psychiatry. (2008) 69: 533–45. DOI: 10.4088 / JCP.v69n0404

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15.Zanarini MC, Frankenburg FR, Dubo ED, Sickel AE, Trikha A, Levin A, et al. Коморбидность оси I пограничного расстройства личности. Am J Psychiatry. (1998) 155: 1733–9. DOI: 10.1176 / ajp.155.12.1733

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Джойс П.Р., Малдер Р.Т., Льюти С.Е., Маккензи Дж.М., Салливан П.Ф., Клонингер Р.С. Пограничное расстройство личности при большой депрессии: симптоматика, темперамент, характер, дифференциальный ответ на лекарства и исход через 6 месяцев. Compr Psychiatry. (2003) 44: 35–43. DOI: 10.1053 / comp.2003.50001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Скодол А.Е., Грило С.М., Киз К.М., Гейер Т., Грант Б.Ф., Хасин Д.С. Связь расстройств личности с течением большого депрессивного расстройства в репрезентативной на национальном уровне выборке. Am J Psychiatry. (2011) 168: 257–64. DOI: 10.1176 / appi.ajp.2010.10050695

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18.Gunderson JG, Morey LC, Stout RL, Skodol AE, Shea MT, McGlashan TH и др. Еще раз о большом депрессивном расстройстве и пограничном расстройстве личности: лонгитюдные взаимодействия. J Clin Psychiatry. (2004) 65: 1049–56. DOI: 10.4088 / JCP.v65n0804

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Klein DN, Schwartz JE. Связь между депрессивными симптомами и пограничным расстройством личности с течением времени проявляется при дистимическом расстройстве. J Pers Disord. (2002) 16: 523–35. DOI: 10.1521 / pedi.16.6.523.22143

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Страк Н., Круг А., Юксель Д., Стейн Ф., Шмитт С., Меллер Т. и др. Жестокое обращение в детстве и психические расстройства у взрослых — распространенность различных видов жестокого обращения и связи с возрастом начала и серьезностью симптомов. Psychiatry Res. (2020) 293: 113398. DOI: 10.1016 / j.psychres.2020.113398

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21.Нельсон Дж., Клампарендт А., Доблер П., Эринг Т. Жестокое обращение в детстве и характеристики депрессии у взрослых: метаанализ. Br J Психиатрия. (2017) 210: 96–104. DOI: 10.1192 / bjp.bp.115.180752

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Страк Н., Круг А., Фельдманн М., Юксель Д., Стейн Ф., Шмитт С. и др. Привязанность и социальная поддержка опосредуют связь между жестоким обращением в детстве и депрессивными симптомами. J Affect Disord. (2020) 273: 310–7.DOI: 10.1016 / j.jad.2020.04.041

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Crowell SE, Beauchaine TP, Linehan MM. Модель биосоциального развития пограничной личности: разработка и расширение теории Лайнхана. Psychol Bull. (2009) 135: 495–510. DOI: 10.1037 / a0015616

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Степп С.Д., Лазарус С.А., Берд А.Л. Систематический обзор факторов риска, связанных с пограничным расстройством личности: подведение итогов и дальнейшее развитие. Личный разлад. (2016) 7: 316–23. DOI: 10,1037 / per0000186

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Бракмайер Э.Л., Добиас Дж., Хертель Дж., Бохус М., Лимбергер М.Ф., Шрамм Э. и др. Жестокое обращение в детстве с женщинами с пограничным расстройством личности, хронической депрессией и эпизодической депрессией, а также в здоровой контрольной группе. Psychother Psychosom. (2018) 87: 49–51. DOI: 10.1159 / 000484481

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27.Ненов-Мэтт Т., Бартон Б.Б., Девальд-Кауфманн Дж., Геригк С., Рек С., Зентц К. и др. Одиночество, социальная изоляция и их различие: кросс-диагностическое исследование стойкого депрессивного расстройства и пограничного расстройства личности. Фронт психиатрии. (2020) 11: 608476. DOI: 10.3389 / fpsyt.2020.608476

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Зайдл Э., Падберг Ф., Бауридл-Шмидт С., Альберт А., Дальтроццо Т., Холл Дж. И др. Реакция на остракизм у пациентов с хронической депрессией, эпизодической депрессией и пограничным расстройством личности — исследование с использованием кибербола. J Affect Disord. (2020) 260: 254–62. DOI: 10.1016 / j.jad.2019.09.021

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Foxhall M, Hamilton-Giachritsis C, Button K. Связь между чувствительностью отторжения и пограничным расстройством личности: систематический обзор и метаанализ. Br J Clin Psychol. (2019) 58: 289–326. DOI: 10.1111 / bjc.12216

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Маккалоу Дж. Лечение хронической депрессии: система психотерапевтического анализа когнитивно-поведенческого анализа (CBASP) . Нью-Йорк, Нью-Йорк: Guilford Press (2000).

PubMed Аннотация | Google Scholar

31. Кристон Л., фон Вольф А., Вестфаль А., Хольцель Л. П., Хартер М. Эффективность и приемлемость острых методов лечения стойкого депрессивного расстройства: сетевой метаанализ. Подавить тревогу. (2014) 31: 621–30. DOI: 10.1002 / da.22236

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32.Negt P, Brakemeier EL, Michalak J, Winter L, Bleich S, Kahl KG. Лечение хронической депрессии с помощью системы когнитивно-поведенческого анализа психотерапии: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых клинических испытаний. Brain Behav. (2016) 6: e00486. DOI: 10.1002 / brb3.486

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Джобст А., Бракмайер Е.Л., Буххайм А., Каспар Ф., Куйперс П., Эбмайер К.П. и др. Руководство Европейской психиатрической ассоциации по психотерапии хронической депрессии в Европе. Eur Psychiatry. (2016) 33: 18–36. DOI: 10.1016 / j.eurpsy.2015.12.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Шрамм Э., Кристон Л., Зобель И., Бейлер Дж., Вамбах К., Бакенштрасс М. и др. Эффект специфической для расстройства и неспецифической психотерапии при хронической депрессии: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Psychiatry. (2017) 74: 233–42. DOI: 10.1001 / jamapsychiatry.2016.3880

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35.Nemeroff CB, Heim CM, Thase ME, Klein DN, Rush AJ, Schatzberg AF, et al. Дифференциальные ответы на психотерапию и фармакотерапию у пациентов с хроническими формами большой депрессии и детских травм. Proc Natl Acad Sci USA. (2003) 100: 14293–6. DOI: 10.1073 / pnas.2336126100

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Klein JP, Erkens N, Schweiger U, Kriston L, Bausch P, Zobel I, et al. Уменьшает ли жестокое обращение в детстве эффект системы когнитивно-поведенческого анализа психотерапии по сравнению с поддерживающей психотерапией при стойком депрессивном расстройстве? Psychother Psychosom. (2018) 87: 46–8. DOI: 10.1159 / 000484412

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37. Maddux RE, Riso LP, Klein DN, Markowitz JC, Rothbaum BO, Arnow BA, et al. Выберите коморбидные расстройства личности и лечение хронической депрессии нефазодоном, таргетную психотерапию или их комбинацию. J Affect Disord. (2009) 117: 174–9. DOI: 10.1016 / j.jad.2009.01.010

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

38.Schramm E, Zobel I, Schoepf D, Fangmeier T, Schnell K, Walter H и др. Система когнитивно-поведенческого анализа психотерапии по сравнению с эсциталопрамом при хронической большой депрессии. Psychother Psychosom. (2015) 84: 227–40. DOI: 10.1159 / 000381957

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Келлер МБ, Маккалоу Дж. П., Кляйн Д. Н., Арнов Б., Даннер Д. Л., Геленберг А. Дж. И др. Сравнение нефазодона, системы когнитивно-поведенческого анализа психотерапии, и их комбинации для лечения хронической депрессии. N Engl J Med. (2000) 342: 1462–70. DOI: 10.1056 / NEJM200005183422001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. Klein JP, Belz M. Psychotherapie Chronischer Depression: Praxisleitfaden CBASP . Геттинген: Hogrefe Verlag (2014).

Google Scholar

41. Брейкмайер Э.Л., Гун А., Норманн К. Praxisbuch CBASP. Behandlung chronischer Depression und Modifikationen für weitere interpersonelle Störungen .2-е изд. Вайнхайм: Beltz Verlag (2021).

42. Левенсон JC, Уоллес ML, Fournier JC, Rucci P, Frank E. Роль личностной патологии в исходе лечения депрессии с помощью психотерапии и фармакотерапии. J Проконсультируйтесь с Clin Psychol. (2012) 80: 719–29. DOI: 10.1037 / a0029396

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

45. Циммерман М., Челмински И., Янг Д., Далримпл К., Мартинес Дж. Имеет ли клиническое значение наличие одного признака пограничного расстройства личности? Влияние на размерные рейтинги расстройств личности. J Clin Psychiatry. (2012) 73: 8–12. DOI: 10.4088 / JCP.10m06784

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

46. Шнайдер Ф., Хертер М., Шорр С. S3-Leitlinie / Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression . Гейдельберг: Springer-Verlag (2017).

Google Scholar

47. Бохус М., Вольф-Арехульт М. Обучение интерактивным навыкам для пограничных пациентов . Штутгарт: Schattauer Verlag (2013).

Google Scholar

48.Первый МБ, Спитцер Р.Л., Гиббон ​​М., Уильямс Дж. Б. Структурированное клиническое интервью для расстройств оси I DSM-IV (SCID-I) . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Отдел биометрических исследований, Психиатрический институт штата Нью-Йорк (1995).

49. Витчен Х., Заудиг М., Фидрих Т. СКИД-I и СКИД-II. Strukturiertes Klinisches Interview Für DSM-IV . Геттинген: Hogrefe-Verlag (1997).

50. Beesdo-Baum K, Zaudig M, Wittchen H-U. SCID-5-CV Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-5-Störungen- Klinische Version: Deutsche Bearbeitung des Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders — Clinician Version .Первый МБ, Williams JBW, Karg RS, Spitzer RL, редакторы. Геттинген: Hogrefe Verlag (2019).

51. Beesdo-Baum K, Zaudig M, Wittchen H-U. SCID-5-PD Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-5 Persönlichkeitsstörungen: Deutsche Bearbeitung des Structured Clinic Interview for DSM-5-Personality Disorders . Первый МБ, Williams JBW, Бенджамин Л.С., Спитцер Р.Л., редакторы. Геттинген: Hogrefe Verlag (2019).

Google Scholar

53. Шмидтке А., Флекенштейн П., Мойзес В., Бекманн Х.[Исследования надежности и валидности немецкой версии шкалы оценки депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS)]. Schweiz Arch Neurol Psychiatr 1985. (1988) 139: 51–65.

PubMed Аннотация | Google Scholar

54. Вильямс Дж. Б., Кобак К. А.. Разработка и надежность структурированного руководства по проведению интервью по шкале оценки депрессии Монтгомери Асберга (SIGMA). Br J Психиатрия. (2008) 192: 52–8. DOI: 10.1192 / bjp.bp.106.032532

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

55.Бек А.Т., Стир Р.А., Болл Р., Раньери В. Сравнение инвентаризаций депрессии Бека -IA и -II у психиатрических амбулаторных больных. J Pers Assess. (1996) 67: 588–97. DOI: 10.1207 / s15327752jpa6703_13

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

56. Giesen-Bloo JH, Wachters LM, Schouten E, Arntz A. Индекс тяжести пограничного расстройства личности-IV: психометрическая оценка и размерная структура. чел. (2010) 49: 136–41. DOI: 10.1016 / j.paid.2010.03.023

CrossRef Полный текст | Google Scholar

57. Крогер К., Вонау М., Клим С., Роепке С., Косфельдер Дж., Арнц А. Психометрические свойства немецкой версии индекса тяжести пограничного расстройства личности — версия IV. Психопатология. (2013) 46: 396–403. DOI: 10.1159 / 000345404

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

58. Bohus M, Kleindienst N, Limberger MF, Stieglitz RD, Domsalla M, Chapman AL, et al.Краткая версия списка пограничных симптомов (BSL-23): развитие и исходные данные о психометрических свойствах. Психопатология. (2009) 42: 32–9. DOI: 10.1159 / 000173701

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

59. Kleindienst N, Jungkunz M, Bohus M. Предлагаемая классификация пограничных симптомов по степени тяжести с использованием списка пограничных симптомов (BSL-23). Пограничный личный беспорядок Эмот Дисрегул. (2020) 7:11. DOI: 10.1186 / s40479-020-00126-6

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

61.Бернштейн Д.П., Финк Л. Опросник по детской травме: ретроспективный самоотчет: Руководство . Сан-Антонио, Техас: Harcourt Brace & Company (1998).

Google Scholar

62. Клиницке Г., Ромппель М., Хаузер В., Бралер Э., Глесмер Х. [Немецкая версия вопросника о детских травмах (CTQ): психометрические характеристики в репрезентативной выборке населения в целом]. Psychother Psychosom Med Psychol. (2012) 62: 47–51. DOI: 10.1055 / с-0031-1295495

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

63.Бенджамини Ю., Хохберг Ю. Контроль уровня ложных открытий: практичный и эффективный подход к множественному тестированию. J R Stat Soc Series B Stat Methodol. (1995) 57: 289–300. DOI: 10.1111 / j.2517-6161.1995.tb02031.x

CrossRef Полный текст | Google Scholar

64. Сабасс Л., Падберг Ф., Норманн С., Энгель В., Конрад С., Хелмле К. и др. Система когнитивно-поведенческого анализа психотерапии как групповой психотерапии для стационарных пациентов с хронической депрессией: натуралистическое многоцентровое исследование осуществимости. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. (2018) 268: 783–96. DOI: 10.1007 / s00406-017-0843-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

66. Distel MA, Smit JH, Spinhoven P, Penninx BW. Пограничные черты личности у депрессивных или тревожных пациентов. Psychiatry Res. (2016) 241: 224–31. DOI: 10.1016 / j.psychres.2016.05.007

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

67. Guhn A, Köhler S, Brakemeier EL, Sterzer P.Система когнитивно-поведенческого анализа психотерапии для стационарных пациентов со стойким депрессивным расстройством: натуралистическое испытание в отделении общей острой психиатрии. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. (2019) 1–11. DOI: 10.1007 / s00406-019-01038-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

68. Куиджперс П., Ли Дж., Хофманн С.Г., Андерссон Г. Сравнение симптомов депрессии, сообщаемых самими пациентами, и оцениваемых клиницистами в качестве критериев исхода в психотерапевтических исследованиях депрессии: метаанализ. Clin Psychol Rev. (2010) 30: 768–78. DOI: 10.1016 / j.cpr.2010.06.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

69. Linehan MM. Руководство по обучению навыкам лечения пограничного расстройства личности . Нью-Йорк, Нью-Йорк: Guilford Press. (1993).

Google Scholar

70. Storebo OJ, Stoffers-Winterling JM, Vollm BA, Kongerslev MT, Mattivi JT, Jorgensen MS, et al. Психологическая терапия для людей с пограничным расстройством личности. Кокрановская база данных Syst Rev. (2020) 5: CD012955. DOI: 10.1002 / 14651858.CD012955.pub2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

71. Köhler S, Guhn A, Betzler F, Stiglmayr C, Brakemeier E-L, Sterzer P. Терапевтическое самораскрытие в рамках DBT, схемотерапии и CBASP: возможности и проблемы. Front Psychol. (2017) 8: 2073. DOI: 10.3389 / fpsyg.2017.02073

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

72.Бракмайер Э.Л., Херпертц С. [Инновационные психотерапевтические исследования: на пути к индивидуализированной и модульной психотерапии, основанной на фактических данных и процессах]. Der Nervenarzt. (2019) 90: 1125–34. DOI: 10.1007 / s00115-019-00808-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Измерение языкового развития у детей с распространенными нарушениями развития (PDD) и без PDD

Список литературы

1. Национальный институт глухоты и других коммуникаций,
Расстройства.Общение при аутизме. Доступно по адресу: http: //
www.childrensdiabilities.info.
2. Фомбоун Э. Эпидемиологические исследования аутизма и др.
распространенные расстройства развития: обновленная информация. J Autism Dev
Disord. 2003; 33: 365-82.
3. Филдинг Л. Аутизм: связь и поведение.
Доступно по адресу: http://www.ttac.odu.edu/articles/autism.html.
4. Рапин И. Аутизм: современные представления. N Eng! J Med.
1997; 337: 97-104.
5. Берни Т.П. Аутизм — развивающееся понятие. Br J Psychiatry.
2000; 176: 20-5.
6. Пуспонегоро HD. Autisme: bagaimana mengenal dan
Менегаккан диагноз. В: Trihono PP, Pudjiarto PS, Syarif
Редакторы DR, Hegar B, Gunardi H, Oswari H и др. Горячие темы
в педиатрии II. Джакарта: Balai Penerbit FKUI, 2002; стр.47-62.
7. Тухман Р.Ф., Рапин И., Шиннар С. Аутизм и дисфазия
дети I: клиническая характеристика.Педиатрия. 1991; 88: 1211-8.
8. Пенсон Л., Дейл П.С., Резник Дж. С., Тай Д., Бейтс Э., Хартунг Дж. П.,
и т. д. !. Опись коммуникативного развития Макартура:
руководство пользователя и техническое руководство. Балтимор: Пол Брукс
Издательство, 2002; стр.1-8.
9. Грей К.М., Тонг Б.Дж. Есть ли у
ранние признаки аутизма? младенцы и дети дошкольного возраста ?. J Pediatr Детское здоровье.
2001; 31: 221-6.
10. Чарман Т., Дрю А., Бэрд К., Бэрд Г.Измерение раннего
развитие речи у детей дошкольного возраста с аутизмом
расстройство спектра с использованием коммуникативной программы Макартура
инвентарь развития (детская форма). J Child Lang.
2003; 30: 213-36.
11. Лусайтер Р., Цю С., Лопес К., Лорд К. Прогнозирование результатов
детей, направленных по поводу аутизма с помощью программы Макартура-Бейтса
инвентарь коммуникативного развития. J Speech Lang Hear
Res. 2007; 50: 667-81.
12. Рапин I, Данн М.Обновленная информация о языковых расстройствах у людей с аутичным спектром. Brain Dev. 2003; 25: 166-72.
13. Уилкинсон К.М. Профили языковых и коммуникативных навыков
при аутизме. Ment Retard Dev Disabil Res Rev.1998; 4: 73-9.

% PDF-1.4 % 1283 0 объект > эндобдж xref 1283 15 0000000015 00000 н. 0000001479 00000 п. 0000001652 00000 н. 0000001689 00000 н. 0000001751 00000 н. 0000001896 00000 н. 0000002024 00000 н. 0000003430 00000 н. 0000005087 00000 н. 0000005252 00000 н. 0000015873 00000 п. 0000067075 00000 п. 0000067602 00000 п. 0000067897 00000 п. 0000067948 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 1284 0 объект > эндобдж 1285 0 объект > эндобдж 1286 0 объект > эндобдж 1287 0 объект > эндобдж 1288 0 объект > / ProcSet 1296 0 R / XObject >>> эндобдж 1289 0 объект > / FirstChar 0 / LastChar 255 / Name / OPBaseFont0 / Subtype / Type1 / ToUnicode 1294 0 R / Type / Font / Widths [0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600] >> эндобдж 1290 0 объект > / FirstChar 0 / FontDescriptor 1291 0 R / LastChar 128 / Subtype / Type1 / ToUnicode 1295 0 R / Type / Font / Widths [0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 600] >> эндобдж 1291 0 объект > эндобдж 1292 0 объект > транслировать x] rr ~ V * 3rhĢI% ˑ ˳Ա ΟЍAC9opm? j8? v ~ _޾ JΌO | ߝ UhX {{rsr? Wn {N? 899 x {Y oY7 $ Ru0B] i |! | ktvo5n_sfMX г: \ q> W ݴ = 3 X5ћ4 ݇ 73

Расстройство аутистического спектра: основы практики, история вопроса, патофизиология