Извещение о дтп бланк: Корпоративная этика

Образец заполненного Извещения о ДТП по ОСАГО

правила и примеры заполнения

Извещение о ДТП в обязательном порядке заполняется всеми водителями — участниками аварии, для получения страховой выплаты по ОСАГО. Бланк Извещения о ДТП состоит из лицевой самокопирующейся части и оборотной стороны.

Заполнение и подписание Извещения о ДТП не является актом, признающим виновность участников ДТП.

Извещение необходимо заполнять при любом дорожно-транспортном происшествии, если причинён вред:

• транспортному средству (ТС) или имуществу других лиц;
• жизни или здоровью других лиц включая пассажиров всех ТС,

вне зависимости от того были ли оформлены документы сотрудниками ГИБДД или нет.

Извещение направляется в страховую компанию в течение 5 рабочих дней после происшествия.

Навигация по странице

1. Образец Извещения
2. Рекомендации по заполнению
3. Заполнение лицевой стороны
   1. общие сведения
   2. транспортные средства
   3. водители
   4. страховые компании
   5. повреждения и схема
   6. обстоятельства ДТП
   7. замечания и подписи
4. Заполнение оборотной стороны
   1. обстоятельства ДТП
   2. транспортные средства
   3. дополнительные сведения
5. Популярные вопросы
   1. больше двух машин
   2. отказ от подписи
   3. не вдали бланк
   4. что делать виновному
   5. погиб водитель

Образец заполненного Извещения

Лицевая сторона Оборотная сторона

Скачать бланк «Извещения о ДТП».

Рекомендации по заполнению

Используйте шариковую авторучку, поскольку записи, сделанные гелевой ручкой или чернилами, легко размажутся при попадании влаги, а нанесённые карандашом пометки легко стереть или подделать. Пишите с нажимом, чтобы можно было прочитать копию, — тогда страхо́вщики обоих водителей получат читаемый экземпляр одного и того же Извещения.

Используйте только один комплект бланков при 2-х участвовавших в ДТП транспортных средствах. Не важно, кто из участников ДТП предоставит комплект бланков или выберет колонку А или В.

Заполнение лицевой стороны

Лицевая часть Извещения содержит поля и графы, в которых указываются место, дата, время ДТП, сведения об участниках дорожно-транспортного происшествия, о страхо́вщиках, характере и перечне видимых повреждённых деталей и элементов, обстоятельствах аварии и другая необходимая информация.

Лицевая сторона заполняется каждым водителем самостоятельно в отношении своего ТС. Исключения — пункты 1—8 «Общие сведения» и пункт 17 «Схема ДТП», их заполняет один из водителей по обоюдной договорённости.

Общие сведения

• п.1 Место ДТП: город, улица, ближайший к месту аварии дом или пересечение улиц, если авария произошла на перекрёстке. Вне населённого пункта — название трассы, километр и направление движения.
• п.2 Дата и время аварии.
• п.3 Количество повреждённых в результате ДТП транспортных средств.
• п.4 Количество раненых и погибших в аварии.
• п.5 Проводилось ли освидетельствование водителей на состояние алкогольного или наркотического опьянения (только при оформлении ДТП с участием сотрудников ГАИ).
• п.6 Наличие материального ущерба другим ТС и имуществу.
• п.7 Свидетели ДТП: при отсутствии делается запись «нет свидетелей», если есть, то указываются их фамилии, имена и отчества, адреса и номера телефонов. Если это пассажиры вашего или другого ТС (участвовавшего в ДТП), подчеркните фамилии для того, чтобы это уточнить.
• п.8 Номер нагрудного знака сотрудника полиции (только при оформлении ДТП с участием сотрудников ГАИ).

Данные о ТС и собственниках

Графы «Транспортное средство A» и «Транспортное средство B» заполняются каждым водителем в отношении своего ТС.

• п.9 Марка, модель и иные сведения о ТС — из свидетельства о регистрации или паспорта транспортного средства (ПТС).
• п.10 Собственник ТС.

Сведения о водителях

п.11 Водитель ТС — лицо, управляющее транспортным средством в момент аварии. Указываются сведения о дате рождения, адресе места жительства, телефоне и водительском удостоверении.

Если водитель не собственник транспортного средства, дополнительно указывается документ, на основании которого он допущен к управлению, например, «Нотариальная доверенность» или «Путевой лист».

Сведения о страховых компаниях

п.12 Страхо́вщик — наименование компании; номер и срок действия страхового полиса водителя (при «неограниченной» страховке — собственника) ТС. Если автомобиль застрахован по КАСКО, в пункте «ТС застраховано от ущерба», ставится галочка в графе «Да».

Повреждения и схема ДТП

• п.13 Место первоначального удара: стрелкой указывается в какую часть ТС пришёлся первый удар. Необходимо чётко отметить место первоначального удара, а не детали, которые повреждены.
• п. 14 Характер и перечень видимых повреждений. Необходимо максимально точно и кратко описать характер повреждений деталей и элементов. При характеристике повреждений элементов автомобиля в зависимости от степени повреждения выберите одно из: царапина, вмятина (деформация), разрыв (трещина).

  При отсутствии описания видимых повреждений той или иной детали (элемента) страховая компания, рассматривая заявление о выплате, вправе сделать вывод о том, что эта деталь (элемент) была повреждена не в результате данного ДТП, а при иных обстоятельствах, что может привести к отказу в возмещении стоимости ремонта (замены) детали. Невидимые (скрытые) повреждения будут выявлены и описаны при осмотре транспортного средства (имущества) экспертами.

• п.17 Схема ДТП: тщательно нарисуйте схему ДТП. Укажите название улиц, направление движения транспортных средств, положение ТС во время столкновения и их конечное положение, расположение светофоров, дорожные знаки и их расположение, линии дорожной разметки (разделительные полосы, белую линию, запрещенное движение и т. п.), а по возможности — расположение и конфигурацию осыпей грязи, осколков, отломков, следов торможения, следов заноса и т. п.

  Старайтесь избегать противоречий между сведениями, указанными в позициях п.16 Извещения, и схемой ДТП. При наличии таких противоречий приоритет имеют сведения, указанные в п.16 Извещения.

Обстоятельства ДТП

п.16 Обстоятельства ДТП. Необходимо правильно отразить манёвры вашего транспортного средства. Учитывайте, что:

• стоянка — это не остановка. Если Ваш автомобиль остановился, например, на красный цвет, не отмечайте позиция №1 «ТС находилось на стоянке, парковке, обочине и т. п. в неподвижном состоянии». Отмечается позиция №22 «Остановился (стоял) на запрещающий сигнал светофора»;
• если одно транспортное средство обгоняло другое, с выездом на полосу (сторону проезжей части), предназначенную для встречного движения, и последующим возвращением на ранее занимаемую полосу (сторону проезжей части) нужно отметить позицию №13 «Обгонял»;
• если транспортное средство совершало выезд из занимаемой полосы или занимаемого ряда без выезда на полосу (сторону проезжей части), предназначенную для встречного движения, с сохранением первоначального направления движения нужно отметить позицию №12 «Менял полосу (перестраивался в другой ряд)»;
• не забывайте заполнить последнюю позицию «Указать количество отмеченных клеток». Это важно во избежание недоразумений при оценке обстоятельств ДТП.

Замечания и подписи водителей

• п.15 Замечания — можно дополнительно привести сведения о том, что не указано в п.16 «Обстоятельства ДТП». Если второй участник аварии указывает в Извещении обстоятельства, которые кажутся вам неточными, или отказывается подписать со своей стороны Извещение, то информация об этом также отражается в пункте 15. Здесь же проставляется подпись водителя, заполнившего все пункты в отношении своего ТС.
• п.18 Подписи водителей, удостоверяющие отсутствие разногласий. Подписи проставляются только в случае оформления ДТП без участия сотрудников ГИБДД.

После заполнения лицевой стороны участники ДТП отделяют и подписывают листки. Важно проследить, чтобы каждый водитель подписал оба листа Извещения о ДТП с лицевой стороны, а не только экземпляр, который остается у него. После подписания и разъединения бланков не допускается никаких изменений, исправлений или дополнений.

Не важно, кто из участников аварии возьмёт себе «оригинальный», а кто отрывной (самокопирующийся) экземпляр заполненного Извещения о ДТП. Заполненные и разъединённые бланки равнозначны.

Заполнение оборотной стороны

Обратная сторона содержит поля и графы, в которых указываются дополнительные сведения об аварии и транспортных средствах.

Оборотную сторону Извещения о ДТП каждый водитель заполняет самостоятельно.

Обстоятельства ДТП

• п.1 Транспортное средство. Выбирается ТС водитель которого заполняет оборотную сторону извещения.
• п.2 Обстоятельства ДТП. Кратко описываются обстоятельства аварии: названия улиц, направление движения транспортных средств, положение ТС и т. д.

Информация о ТС

• п.3 ТС находилось под управлением собственника или нет.
• п.4 Сведения о других транспортных средствах, если в ДТП участвовало более двух ТС.

Дополнительные сведения

• п.5 Повреждение иного имущества.
• п.6 Может ли ТС передвигаться самостоятельно.
• п.7 Примечания. Если автомобиль оборудован системой видеорегистрации рекомендуется сделать об этом соответствующие пометки в пункте 7 оборотной стороны Извещения, и при возможности предоставить видеозапись в страховую компанию в качестве дополнительного доказательства факта и обстоятельств ДТП.

В случае если на оборотной стороне Извещения о ДТП не хватает места, чтобы изложить всю информацию, дополнения делаются на чистом листе бумаги, приложив его к основному бланку. При этом на бланке Извещения следует сделать отметку «с приложением», и не забыть указать, к чему это приложение и кем оно составлено.

Если бланк извещения порван, испорчен или трудно читаем, его нужно переписать.

Часто задаваемые вопросы

Как заполнить извещение, в случае столкновения нескольких транспортных средств?

• Заполните Извещение с водителем (участником ДТП), который был перед вами, и ещё одно с водителем (участником ДТП), который был за вами.
• Если ваше транспортное средство было «подтолкнуто» на ТС, находящееся впереди, укажите это в п.15 Извещения; уточните в каждом из заполненных Извещений, кто именно вас толкнул.
• Не забудьте заполнить обратную сторону Извещения. В п.4 следует изложить всю необходимую информацию (марку, модель ТС; государственный регистрационный номер; ФИО. или наименование юридического лица–собственника ТС, его адрес и телефон; ФИО. водителя ТС, его адрес и телефон, наименование страховой компании, застраховавшей ответственность, серию, номер страхового полиса и иную информацию, аналогичную п.п. 1—18 лицевой стороны Извещения).

Что делать если второй водитель отказывается от подписи?

Если второй водитель отказывается подписывать Извещение или совместно его заполнить, заполните Извещение самостоятельно, указав марку (модель), номер, цвет транспортного средства другого участника ДТП. Попытайтесь найти свидетелей (очевидцев) аварии и указать сведения о них в Извещении.

Отказ водителя другого транспортного средства, участвовавшего в аварии, от заполнения или подписи Извещения никак не повлияет на осуществление страховой выплаты. Подтверждением факта и обстоятельств ДТП будут служить ваш экземпляр бланка и документы из ГАИ.

Что делать если нет бланка Извещения о ДТП?

Не важно, чьё из участников ДТП Извещение использовать, поэтому вы можете воспользоваться бланком второго участника аварии. На будущее, возьмите два комплекта чистых бланков у своего страхо́вщика и храните их в своей машине.

Надо ли виновнику направлять Извещение в страховую компанию?

Если вы намерены обратиться с заявлением о страховой выплате, то приложите к заявлению ваш экземпляр Извещения, у которого заполнены лицевая и обратная стороны. Если же вы считаете, что оснований для возмещения нанесённого вам вреда не имеется (вы виновны в ДТП), то отправьте заполненное Извещение в свою страховую компанию. Если ДТП было оформлено без участия сотрудников ГАИ, то за не уведомление страхо́вщика на виновника может быть возложена ответственность, по возмещению причинённого вреда.

Виновник аварии может отправить свой экземпляр Извещения по факсу с одновременным направлением оригинала заказным письмом.

Кто заполняет Извещение о ДТП в случае гибели водителя?

Если водитель одного из участвовавших в аварии транспортных средств погиб, то Извещение о ДТП в отношении этого ТС другими лицами не заполняется.

Водителям в России разрешили оформлять электронное извещение о ДТП

https://ria.ru/20201101/izveschenie-1582501266.html

Водителям в России разрешили оформлять электронное извещение о ДТП

Водителям в России разрешили оформлять электронное извещение о ДТП

Автомобилисты во всех регионах России с 1 ноября могут оформлять электронное извещение о дорожно-транспортном происшествии (ДТП) вместо бумажного. РИА Новости, 01.11.2020

2020-11-01T03:12

2020-11-01T03:12

2020-11-01T06:35

россия

осаго

авто

российский союз автостраховщиков

общество

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdn24.img.ria.ru/images/148350/27/1483502708_0:262:4920:3029_1920x0_80_0_0_ab11ace9fdd350f54530e9c9447af119.jpg

МОСКВА, 1 ноя – РИА Новости. Автомобилисты во всех регионах России с 1 ноября могут оформлять электронное извещение о дорожно-транспортном происшествии (ДТП) вместо бумажного. Оформить документ без вызова ГИБДД можно через приложение «Помощник ОСАГО».Такое извещение можно оформить, если в аварии участвовали два автомобиля, отсутствуют пострадавшие и ущерб третьим лицам. Участники дорожно-транспортного происшествия должны нарисовать схему ДТП и сделать соответствующие фотографии.Данная возможность теперь доступна, помимо физлиц, также и для юридических лиц. Электронное извещение равноценно привычному бумажному.Эксперимент по электронному извещению о ДТП через приложение «Помощник ОСАГО» стартовал 1 ноября прошлого года в пяти регионах страны: Москве, Санкт-Петербурге, Подмосковье и Ленинградской области, а также в Татарстане.К настоящему времени на оформление ДТП через приложение уходит 15 минут. Приложение разработали совместно Банк России и Российский союз автостраховщиков при поддержке Минкомсвязи.С 1 ноября в России также вступили в силу положения приказа МВД, предусматривающие введение новой формы паспорта транспортного средства (ПТС), а также его электронной формы. В частности, с 1 ноября требования к ПТС дополняются порядком оформления паспорта взамен утраченного в отношении автомобиля, не состоявшего ранее на государственном учете. Уточнен перечень сведений, вносимых в свидетельство о регистрации автомобиля и ПТС, а также вносимых в графу «Особые отметки» ПТС. Кроме того, документ устанавливает введение электронных паспортов ТС.С 19 октября российские автовладельцы получили возможность приобретать полис ОСАГО с помощью маркетплейсов (финансовых платформ). Стоимость полиса, рассчитанная через финансовую платформу, должна соответствовать цене на официальном сайте страховой компании, а за его оформление маркетплейс не будет взимать комиссию.

https://ria.ru/20201028/tekhnologii-1581931965.html

https://ria.ru/20200822/avto-1576120089.html

россия

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2020

РИА Новости

internet-group@rian. ru

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

россия, осаго, авто, российский союз автостраховщиков, общество

Такое извещение можно оформить, если в аварии участвовали два автомобиля, отсутствуют пострадавшие и ущерб третьим лицам. Участники дорожно-транспортного происшествия должны нарисовать схему ДТП и сделать соответствующие фотографии.

Данная возможность теперь доступна, помимо физлиц, также и для юридических лиц. Электронное извещение равноценно привычному бумажному.

28 октября 2020, 14:35

С 1 ноября в России также вступили в силу положения приказа МВД, предусматривающие введение новой формы паспорта транспортного средства (ПТС), а также его электронной формы. В частности, с 1 ноября требования к ПТС дополняются порядком оформления паспорта взамен утраченного в отношении автомобиля, не состоявшего ранее на государственном учете. Уточнен перечень сведений, вносимых в свидетельство о регистрации автомобиля и ПТС, а также вносимых в графу «Особые отметки» ПТС. Кроме того, документ устанавливает введение электронных паспортов ТС.

С 19 октября российские автовладельцы получили возможность приобретать полис ОСАГО с помощью маркетплейсов (финансовых платформ). Стоимость полиса, рассчитанная через финансовую платформу, должна соответствовать цене на официальном сайте страховой компании, а за его оформление маркетплейс не будет взимать комиссию.

22 августа 2020, 06:54

образец оформления европротокола при ДТП — Mafin

Лицевую сторону Извещения о ДТП заполняют совместно и подписывают оба водителя. Каждый водитель выбирает любую колонку («А» или «В») и вносит информацию о своем транспортном средстве.

1. Место ДТП

Укажите город, улицу и дом (ближайшее к ДТП здание). Если авария произошла на перекрестке — пересечение улиц, если не в населенном пункте — название трассы, километр и направление движения.

2. Дата ДТП

Укажите дату и время ДТП.

3. Свидетели ДТП

Напишите фамилию, имя и отчество (если оно есть),
а также адрес свидетелей ДТП.

4. Марка, модель ТС

Внесите данные из свидетельства о регистрации
ТС (СТС).

5. Собственник ТС

Напишите фамилию, имя, отчество и адрес собственника авто из СТС.

6. Водитель ТС

Напишите фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес регистрации и телефон водителя, а также данные его водительского удостоверения.

7. Страховщик

Укажите страховую компанию из полиса ОСАГО,
номер полиса и дату окончания его действия. Если у вас есть полис КАСКО, в пункте «ТС застраховано от ущерба» отметьте «да».

8. Место первоначального удара

Укажите стрелкой место первоначального удара, изображать повреждения здесь не нужно.

9. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов

Перечислите все видимые повреждения и опишите их характер, используйте термины «царапина», «вмятина», «деформация», «разрыв», «трещина».

10. Замечания

Напишите, признаете ли вы свою вину или считаете себя невиновным в ДТП.

11. Обстоятельства ДТП

При помощи комбинации пунктов опишите обстоятельства ДТП, каждый водитель отмечает клетки в соответствии со своей колонкой («А»
или «В»). В последнем пункте укажите количество отмеченных клеток в своем столбике.

12. Схема ДТП

Нарисуйте схему ДТП. Схематично изобразите дорогу с названием улицы и номером дома, линии разметки, расположение светофоров и дорожных знаков, другие ориентиры. Автомобили можно изобразить простыми прямоугольниками, укажите их расположение в момент столкновения и конечное положение, при
этом обозначьте направления движения машин.

13. Подписи водителей

Подписи водителей здесь обязательны: они удостоверяют отсутствие разногласий по обстоятельствам ДТП и причиненным повреждениям.

Инструкция: как оформить бланк ОСАГО при ДТП

Приводим методические указания по оформлению ДТП, которые написаны Российским Союзом Автостраховщиков (РСА). При аварии настоятельно рекомендуем следовать именно этой инструкции.

Общие указания по заполнению Извещения о ДТП

При заключении договора ОСАГО автовладельцам выдается по два комплекта бланков, каждый из которых состоит из двух скрепленных двусторонних бланков Извещений о ДТП. Если по каким-либо причинам у Вас отсутствует чистый бланк Извещения о ДТП, обратитесь к своему страховщику за его получением и храните его в своей машине.

Приступая к заполнению, обратите внимание, что Извещение о ДТП состоит из лицевой (самокопирующейся) части и оборотной стороны. При этом вся внесенная Вами информация на верхней (лицевой) части Извещения о ДТП должна четко отпечатываться на нижнем листке. Поэтому рекомендуем использовать шариковую ручку, поскольку записи, сделанные гелевой ручкой или чернилами, легко размажутся при попадании влаги, а нанесенные карандашом пометки легко стереть или подделать.

Законодательство предусматривает, что водители двух транспортных средств, причастных к ДТП, заполняют один бланк Извещения о ДТП. При этом и лицевая, и оборотная стороны Извещения о ДТП должны быть заполнены. Кроме того, не имеет значения, кто из участников ДТП предоставит комплект бланков Извещения о ДТП.

Вы должны заполнить лицевую часть Извещения о ДТП совместно с другим водителем-участником ДТП на месте происшествия. При заполнении каждый из водителей выбирает любую из колонок («А» или «В») и вносит информацию по своему ТС именно в свою колонку.

Лицевая часть Извещения о ДТП содержит поля и графы, в которых указываются место, дата, время ДТП, сведения об участниках дорожно-транспортного происшествия, о свидетелях, о страховщиках, о характере и перечне видимых поврежденных деталей и элементов, обстоятельствах ДТП и другая необходимая информация.

Будьте особо внимательны при заполнении п. 14 Извещения о ДТП. В данном разделе указываются характер и перечень всех видимых повреждений деталей и элементов транспортного средства, полученных в результате произошедшего ДТП. Постарайтесь описать их максимально точно и кратко. При этом проследите, чтобы другие водители не добавили в указанный пункт иных, не относящихся к данному ДТП повреждений деталей и элементов. При указании характера повреждений автомобиля, в зависимости от степени повреждения, выберите одно из: царапина, вмятина (деформация), разрыв (трещина).

Невидимые (скрытые) повреждения будут выявлены и описаны при осмотре Вашего транспортного средства экспертами.

В пункте 16 водителями ТС на соответствующей стороне Извещения о ДТП отмечаются обстоятельства ДТП, а в клетках укрупненного формата, расположенных внизу, заполняется итоговое количество отмеченных подпунктов. Кроме того, необходимо правильно отразить маневры Вашего транспортного средства, учитывая, что:

• стоянка — это не остановка. Если Ваш автомобиль остановился, например, на красный сигнал светофора, ошибочно отмечать позицию 1 «На стоянке». В данном случае необходимо отметить позицию 22 «Остановился (стоял) на запрещающий сигнал светофора»;
• если одно транспортное средство обгоняло другое, перестраиваясь с одной полосы на другую, нужно отметить поз. 12 «Менял полосу» и поз. 13 «Обгонял».

В пункте 17 составляется схема ДТП. На схеме обозначаются контуры проезжей части с указанием названий улиц (дорог и т.д.), а также направление движения, конечное положение ТС «А» и ТС «В», дорожные знаки, указатели, светофоры, дорожная разметка, предметы, которые имеют отношение к данному ДТП.

В пункте 15 «Замечания» при необходимости Вы можете дополнительно привести сведения о том, что не указано в пункте 16 «Обстоятельства ДТП».

При этом в подтверждение достоверности изложенной на лицевой стороне Извещения о ДТП информации и соответствие схемы ДТП реальной ситуации водителями ТС «А» и ТС «В» проставляются подписи в пункте 18.

После заполнения лицевой стороны участники ДТП отделяют и подписывают листки. Важно проследить, чтобы каждый водитель подписал оба листа Извещения о ДТП с лицевой стороны, а не только экземпляр, который остается у него.

Затем участники ДТП приступают к заполнению оборотной стороны Извещения о ДТП, которую каждый водитель оформляет самостоятельно. Оборотная сторона Извещения о ДТП содержит поля и графы, в которых указываются дополнительные сведения о ДТП и транспортных средствах.

В случае если на оборотной стороне Извещения о ДТП Вам не хватает места, чтобы изложить всю информацию, сделайте необходимые дополнения на чистом листе бумаги, приложив его к основному бланку. При этом на основном бланке Извещения следует сделать отметку «с приложением», а также не забыть указать, к чему это приложение и кем оно составлено.

Кроме того, в случае если Ваш автомобиль оборудован системой видеорегистрации, рекомендуем Вам сделать об этом соответствующие пометки в пункте 7 оборотной стороны Извещения о ДТП, и при возможности предоставить данную видеозапись в страховую компанию в качестве дополнительного доказательства факта и обстоятельств ДТП.

Имейте в виду, что если в Извещении о ДТП Вы не указали какие-либо сведения или записи внесены неразборчиво, страховщик будет вынужден сам собирать недостающие данные. А это, в свою очередь, может повлияет как на срок осуществления выплаты по договору страхования, так и на возможность признания заявленного Вами случая страховым событием. Поэтому извещение следует заполнять четким почерком, желательно печатными буквами и без ошибок. Нужные ячейки лучше отмечать кре¬стиком или галочкой. В графах, в которых отсутствуют какие-либо сведения, целесообразно нарисовать длинный прочерк, либо большую букву Z, или запи-сать «нет. ..(свидетелей, замечаний, примечаний и т.д.)».

Если бланк извещения порван, испорчен или трудно читаем, его нужно переписать.

Внимание! После подписания и разъединения бланков не допускается никаких изменений, исправлений или дополнений.

Электронное извещение о ДТП

С 1 сентября этого года вступает в силу закон о том, что водители теперь могут составлять извещение о ДТП в электронном виде. Чем вызвано нововведение? И как скоро его смогут оценить российские водители?

Сегодня водители могут оформить ДТП, заполнив европротокол, и не вызывать сотрудников ГИБДД, если в результате дорожно-транспортного происшествия вред причинен только транспортным средствам и столкновение произошло между двумя автомобилями, владельцы которых имеют действующий полис ОСАГО. Водители обязаны заполнить именно бумажный бланк извещения о ДТП и в течение пяти дней направить его в страховую компанию.

Огромное количество участников ДТП не успевали вовремя направить бланк в страховую компанию. Виновники не направляли бланки извещения о ДТП в установленные сроки, а позже получали регрессные иски от страховой компании. Благо, в мае 2019 года ненаправление европротокола в течение пяти дней в свою страховую компанию исключили как основание для предъявления регрессного иска.

Довольно долго обсуждалась возможность внедрить электронный порядок заполнения извещения о ДТП, чтобы полностью освободить участника дорожного происшествия от лишней бумажной волокиты. РСА и ЦБ РФ пришли к совершенно разумному выводу о необходимости создания мобильного приложения, удобного для использования любому водителю и сбрасывающего с него бремя бумажной волокиты с потерей временного ресурса.

Представители РСА поясняли, что с 1 сентября будет действовать эксперимент на территории Москвы, Московской области, Санкт-Петербурга и Ленинградской области, и предполагается, что данные участников ДТП будут предоставляться с единого портала госуслуг, а электронное извещение о ДТП, данные полисов ОСАГО участников и фото с места аварии будут в режиме онлайн через систему РСА передаваться в страховые компании.

Выглядит это интересно. На сегодняшний день известно, что с 1 сентября 2019 года будет действовать новая редакция ст.11.1 закона об ОСАГО. В ней предусмотрена возможность оформления электронного извещения о ДТП и указано, что будут предусмотрены исключения, когда электронная форма будет недопустима.

Из объяснений представителей РСА понятно, как должно работать приложение, и ясно, что с 1 сентября данная норма вступит в силу, но механизм использования этой нормы в положении о правилах ОСАГО пока не прописан, и есть вопросы, которые сегодня всё ещё остаются без ответа. Ожидаем дополнений в НПА.

Если в Положении о правилах ОСАГО или в другом документе будет указан ресурс с адресной ссылкой, в котором необходимо зарегистрироваться водителям, подобное обращение будет считаться официальным уведомлением страховой компании о наступлении страхового случая. Оптимально, чтобы виновник ДТП не должен был ехать в офис страховой компании для подачи уведомления, а пострадавший имел возможность одним кликом подать электронное обращение в страховую компанию и явиться лишь для осмотра ТС и получения денежных средств либо направления на ремонт.

Что касается приложения, то в нём пока, как мне кажется, не хватает понятного меню с пошаговым заполнением всех необходимых строк и возможностью простановки геометки, времени, даты и фотофиксацией.

А в целом разрешение на отправку извещения о ДТП в электронном виде должно существенно сократить временные затраты водителей и максимально сократить негативные регрессные последствия со стороны страховых компаний.

Подписывайтесь на канал «Инвест-Форсайта» в «Яндекс.Дзене»

Все участники ДТП должны предоставлять извещение о ДТП в течении 5 дней

22.01.2018

В последнее время некоторые водители столкнулись с очень неприятной ситуацией со стороны страховой компании. Когда после урегулирования страхового случая, по прошествии нескольких месяцев, виновнику ДТП приходит счет на оплату ущерба, которая страховая компания выплатила потерпевшему. Оба участника ДТП были застрахованы, но, виновник ДТП вовремя не предоставил извещение о ДТП в офис либо не направил его по почте.  

Данные нововведения были приняты еще в 2015 году, но практика применения началась только сейчас. В письме, со счетом, говорится что при неоплате данной суммы, дело будет направленно в суд. На первый это взгляд выглядит недоразумением, но все это прописано в правилах и водителей это не освобождает от ответственности.

Извещение это первоначальный и наиболее важный документ фиксирующий ДТП, поэтому при страховом случае, будьте бдительны и не забывайте заполнять и предоставлять его в свою страховую компанию, с отметкой о том, что они его приняли.

В продолжении темы, хотели бы напомнить Вам что нужно делать при ДТП и как правильно заполнить это извещение, что бы в дальнейшем ни у кого не возникало и других казусных ситуаций:

1. Немедленно остановите транспортное средство (далее — ТС) и включите аварийную световую сигнализацию.
2. Выставьте знак аварийной остановки (не менее 15 м от ТС в населенном пункте и не менее 30 м вне населенного пункта).
3. При необходимости, свяжитесь с экстренной службой: 112 — экстренные службы с мобильного телефона; 020 – для абонентов МТС, МегаФона; 002 — для абонентов БиЛайн и действуйте согласно указаниям сотрудника ГИБДД. Вы можете не связываться с сотрудниками ГИБДД, но только в случае наличия одновременно ряда обстоятельств (более подробно см. раздел «Европротокол»).
4. Зафиксируйте с помощью фото и видео по отношению к друг другу и объектам дорожной инфраструктуры, следы и предметы, относящиеся к происшествию, повреждения ТС, рег. номера и VIN номера ТС.
5. Освободите проезжую часть, если движению других ТС создается препятствие (только в случае отсутствия нанесения вреда жизни или здоровью, если таковые имеются, автомобили нельзя перемещать без указания сотрудников ГИБДД).
6. Заполните бланк Извещения совместно с другим(и) участником(ами) ДТП — инструкция.
   
7. Позвоните в контакт-центр страховой компании где вы были застрахованы. Телефон, ка правило вы можете найти на самом страховом полисе, сверху слева. Либо, можете позвонить нам и мы подскажем необходимый Вам телефон.

Документы

Популярные темы:

1. Да	24 (86%)
   Нет	2 (7%)
   Затрудняюсь с ответом	2 (7%)

2. Да	24 (85. 7%)
   Без разницы	3 (10.7%)
   Нет	1 (3.6%)
   Затрудняюсь ответить	0 (0%)

3. Да	17 (61%)
   Затрудняюсь с ответом	7 (25%)
   Нет	4 (14%)

Извещение о ДТП. Образец и бланк 2021 года для скачивания

Файлы в .DOC:Бланк извещения о ДТПОбразец извещения о ДТП

Однако прилагается бланк лишь в двух экземплярах, поэтому вполне возможна ситуация, при которой может потребоваться дополнительный бланк. Его можно получить бесплатно у страховщика или скачать в рамках этой статьи, а заодно и ознакомиться с правилами заполнения извещения.

ДТП

Действия водителей в случае дорожно-транспортного происшествия определяются тем, как именно они решат зафиксировать событие. Существуют два способа фиксации:

• обычный, то есть с вызовом сотрудников ГИБДД;
• европротокол, при котором вызывать полицию не требуется.

Возможность фиксации по европротоколу зависит от тяжести ДТП. Если в происшествии пострадали люди, то европротокол исключается. Более подробно об оформлении европротокола рассказано в отдельной статье нашего сайта.

То есть применение европротокола будет оправдано только в случае, если в результате ДТП пострадало исключительно имущество и между водителями имеется согласие относительно того, кто является виновником в ДТП.

Извещение

Водители должны сообщить другим участникам ДТП:

• сведения о договоре обязательного страхования;
• номер страхового полиса обязательного страхования;
• наименование, адрес местонахождения и телефон страховщика.

Кроме того, будет необходимо заполнить форму извещения страховщика о факте ДТП.

Если на место происшествия были вызваны сотрудники ГИБДД, то заполнять бланка извещения не обязательно, поскольку для страховщика будет достаточно протокола инспектора.

Однако следует учитывать один нюанс – инспектор ГИБДД вполне может ошибиться при составлении протокола. Проблема в том, что ошибка в протоколе при отсутствии извещения даст возможность страховщику отказать в выплате страхового вознаграждения.

При способе фиксации ДТП по европротоколу виновник в ДТП обязательно должен составить извещение для своей страховой компании. Если этого не сделать, то страховщик будет вправе взыскать с виновника сумму ущерба в порядке регресса.

Заполнение бланка извещения

В форму бланка извещения, то есть в соответствующие графы и рубрики бланка, должны быть вписаны:

1. точный адрес и иные ориентиры места, где произошло дорожно-транспортное происшествие;
2. количество транспортных средств, вовлеченных в ДТП;
3. дата и время происшествия;
4. количество граждан, в той или иной степени пострадавших в ДТП;
5. сведения о том, проводилось или не проводилось медицинское освидетельствование на предмет алкогольного опьянения;
6. сведения о наличии либо отсутствии материального ущерба;
7. личные и контактные данные свидетелей ДТП;
8. сведения об участии или неучастии сотрудников ГИБДД в фиксации ДТП;
9. сведения о транспортном средстве в соответствии со свидетельством о его регистрации;
10. сведения о водителе, находившемся за рулем во время ДТП;
11. сведения о месте удара при столкновении;
12. сведения о виде повреждений – царапины, вмятины и т. д.;
13. сведения о виновнике ДТП;
14. обстоятельства ДТП — заполняются клетки 1-23 в данном пункте;
15. схема ДТП;
16. сведения о наличии либо отсутствии полиса каско;
17. сведения о разногласиях между участниками ДТП о его причинах или о причиненном ущербе;
18. наименование страховой компании, номер полиса, дата окончания срока действия полиса;
19. сведения о том, за какое транспортное средство заполнялась лицевая сторона извещения о ДТП.

Оборотная сторона извещения заполняется каждым из участников ДТП по отдельности.

% PDF-1.7 % 292 0 объект > эндобдж xref 292 127 0000000016 00000 н. 0000004282 00000 п. 0000004533 00000 н. 0000004612 00000 н. 0000004695 00000 н. 0000004770 00000 н. 0000004802 00000 н. 0000004899 00000 н. 0000004926 00000 н. 0000005159 00000 п. 0000006318 00000 н. 0000006489 00000 н. 0000006707 00000 н. 0000006873 00000 н. 0000007321 00000 н. 0000007433 00000 н. 0000007470 00000 н. 0000010119 00000 п. 0000010337 00000 п. 0000010503 00000 п. 0000010951 00000 п. 0000011169 00000 п. 0000011335 00000 п. 0000011783 00000 п. 0000012000 00000 н. 0000012166 00000 п. 0000012614 00000 п. 0000012833 00000 п. 0000012999 00000 н. 0000013447 00000 п. 0000013665 00000 п. 0000013831 00000 п. 0000014279 00000 п. 0000014504 00000 п. 0000014684 00000 п. 0000014909 00000 п. 0000015089 00000 п. 0000015314 00000 п. 0000015494 00000 п. 0000015719 00000 п. 0000015899 00000 н. 0000016124 00000 п. 0000016304 00000 п. 0000016528 00000 п. 0000016708 00000 п. 0000016932 00000 п. 0000017111 00000 п. 0000017336 00000 п. 0000017516 00000 п. 0000017734 00000 п. 0000017900 00000 п. 0000018348 00000 п. 0000018566 00000 п. 0000018732 00000 п. 0000019180 00000 п. 0000019405 00000 п. 0000019585 00000 п. 0000019803 00000 п. 0000019969 00000 п. 0000020417 00000 п. 0000020633 00000 п. 0000020799 00000 п. 0000021247 00000 п. 0000021783 00000 п. 0000022403 00000 п. 0000022580 00000 п. 0000023176 00000 п. 0000023389 00000 п. 0000024008 00000 п. 0000024634 00000 п. 0000024748 00000 п. 0000024879 00000 п. 0000025923 00000 п. 0000026227 00000 п. 0000026579 00000 п. 0000026793 00000 п. 0000030342 00000 п. 0000030700 00000 п. 0000031186 00000 п. 0000031466 00000 п. 0000035430 00000 п. 0000035861 00000 п. 0000036094 00000 п. 0000039855 00000 п. 0000040236 00000 п. 0000040768 00000 п. 0000040997 00000 н. 0000046197 00000 п. 0000046634 00000 п. 0000047180 00000 п. 0000047988 00000 п. 0000048559 00000 п. 0000049230 00000 п. 0000049763 00000 п. 0000050400 00000 н. 0000050951 00000 п. 0000051660 00000 п. 0000051935 00000 п. 0000052057 00000 п. 0000052089 00000 п. 0000052121 00000 п. 0000052153 00000 п. 0000052185 00000 п. 0000052217 00000 п. 0000052249 00000 п. 0000052281 00000 п. 0000052313 00000 п. 0000052345 00000 п. 0000052377 00000 п. 0000052409 00000 п. 0000052441 00000 п. 0000052473 00000 п. 0000052505 00000 п. 0000052537 00000 п. 0000052569 00000 п. 0000052601 00000 п. 0000052633 00000 п. 0000052665 00000 п. 0000052752 00000 п. 0000053129 00000 п. 0000053391 00000 п. 0000053697 00000 п. 0000054085 00000 п. 0000054331 00000 п. 0000097041 00000 п. 0000097080 00000 п. 0000002836 00000 н. трейлер ] / До 192645 >> startxref 0 %% EOF 418 0 объект > поток h ޼ U {PG # `

Формы компенсации рабочих — Окружающая среда, здоровье и безопасность

Форма отчета сотрудника о происшествии

Форма отчета о происшествии с сотрудником — это возможность сотрудника изложить подробности, касающиеся его / ее травмы на работе.Он рассказывает подробности его / ее собственными словами и часто является хорошим инструментом для корректирующих действий, чтобы предотвратить повторение травмы.

Форма расследования инцидента инспектора

Форма отчета руководителя о происшествии — это его воспоминание о деталях, связанных с травмой сотрудника на работе. В отчете руководителя будут перечислены все детали, которые могут исправить проблему или повысить осведомленность отдела, руководителя и сотрудника.

Отчет работодателя о травме или профессиональном заболевании сотрудника (Форма 19 NCIC)

Отчет работодателя о травме или профессиональном заболевании сотрудника в NCIC (форма NCIC 19) — это тот отчет, который используется Промышленной комиссией, когда травма происходит на рабочем месте — эта форма включает множество деталей, необходимых для вопроса о компенсации и событиях, которые приводят к до запроса — эта форма обязательна во всех случаях получения травм на работе.

Примечание: правила Промышленной комиссии требуют, чтобы форма уведомления была подана в Промышленную комиссию в течение пяти дней после происшествия и получения информации о травме; однако правила OSHA требуют, чтобы травмы, требующие лечения, регистрировались отделом охраны окружающей среды, здоровья и безопасности в течение 48 часов. Поэтому крайне важно как можно скорее сообщать о травмах в Управление по охране окружающей среды, здоровья и труда.

Уведомление работодателя о несчастном случае и требование сотрудника, представителя или иждивенца о компенсации работникам (Форма 18)

Форма 18 с инструкциями.Эти инструкции были подготовлены отделом омбудсмена Промышленной комиссии.

Форма 18 устанавливает юридическое требование о возмещении вреда от вашего имени, если оно подано в течение двух лет с даты травмы или профессионального заболевания, и дает необходимое письменное уведомление работодателю, если копия отправляется работодателю в течение 30 дней с момента травмы. . Чтобы гарантировать защиту прав работника, работник должен подать Форму 18, даже если работодатель может выплачивать компенсацию или Промышленная комиссия могла открыть дело о травме.Оригинал формы 18 должен быть отправлен в Промышленную комиссию. Травмированный работник должен сохранить одну копию для своих записей, а одну копию следует передать тому, кем бы ни был работодатель во время травмы.

Примечание: ( G.S. §97-22 через GS §97-24 ). Пересмотрено в феврале 2001 г.

Формы компенсации работникам

Как подать иск — Казначейство

Информация на этой странице относится к схеме ОСАГО, закончившейся 31 января 2020 года, и предназначена для лиц с претензией по предыдущей схеме.Схема ОСАГО была заменена схемой дорожно-транспортных происшествий (MAI). Для получения информации о схеме MAI и о том, как подать заявку, посетите сайт www.act.gov.au/maic.

Чтобы подать заявление, выполните следующие действия, которые имеют отношение к вам:

A. Подача заявления на досрочный платеж медицинских расходов

Вы можете иметь право подать заявление о раннем пособии, используя совместную форму уведомления о дорожно-транспортном происшествии / Медицинский отчет о дорожно-транспортных происшествиях (MANF / MAMR). MANF / MAMR позволяет вам подать заявление на получение досрочного пособия в размере до 5000 долларов США на ваше лечение и медицинские расходы без подачи полного иска. Эти льготы доступны большинству людей без необходимости доказывать, что виноват кто-то другой.

Шаг 1

Свяжитесь со своим страховщиком ОСАГО как можно скорее, но в течение 30 рабочих дней с даты происшествия . Большинство раненых будут иметь право на первые 5000 долларов своих медицинских расходов. Копию совместной формы MANF / MAMR можно получить у вашего страховщика ОСАГО, у номинального ответчика или на веб-сайте реестра законодательства:

. Форма предоставляет дополнительную информацию, которая поможет вам понять, куда подавать документ, в том числе если у вас нет страховщик, если вы пешеход или велосипедист.

Шаг 2

Заполните и подпишите форму MANF / MAMR и отправьте ее по электронной почте, отправьте или отправьте лично своему страховщику ОСАГО, указанному страховщику-виновнику или номинальному ответчику (в случаях, когда виновным является транспортное средство). неопознанные или незастрахованные).

Если вам нужна помощь в заполнении формы, ваша страховая компания ОСАГО может помочь вам.

После того, как вы подадите иск

• Страховщик ОСАГО изучит информацию, которую вы предоставили в своем MANF / MAMR, и решит, принимать ли ваше требование (или нет).Они предоставят подробную информацию о том, как подавать квитанции о вашем лечении (ах).

B. Заявление о возмещении личных травм

Если ваши травмы таковы, что вы ожидаете, что ваши медицинские расходы составят более 5000 долларов или ваше выздоровление займет более шести месяцев, вам следует заполнить форму уведомления о претензии (NOC). .

NOC используется для получения компенсации за потерю трудоспособности; на расходы на лечение, лечение и уход; а также от боли и страданий в результате травм.Они могут включать прошлые или будущие убытки / расходы.

Шаг 1

Получите копию формы NOC у страховщика ОСАГО, номинального ответчика или на веб-сайте реестра законодательства:

Step 2

Заполните и отправьте форму NOC страховщику или, если известно, страховщику неисправного автомобиля. Если вы ранее не подавали совместный MANF / MAMR, эту форму также следует заполнить и приложить к форме NOC.

Если претензия направлена ​​страховщику ОСАГО (например, NRMA, GIO, AAMI или APIA), у вас есть 9 месяцев со дня дорожно-транспортного происшествия или с момента появления первых симптомов травмы.

Если вы наняли юриста в течение этого времени, юрист должен подать иск в течение 1 месяц .

Если претензия направлена ​​номинальному ответчику, у вас есть 3 месяца.

Дополнительную информацию о том, когда следует подавать, см. На веб-странице «Общая информация о претензиях».

После того, как вы подадите иск

• Страховщик ОСАГО начнет оценку вашего иска; расследовать аварию; и произвести оценку ответственности. Они могут просмотреть полицейский отчет и отчеты лечащих специалистов и могут попросить вас посетить других медицинских специалистов для оценки.
• В течение 1 месяца после получения вашего требования страховщик сообщит вам, принимают ли они ваше требование, или попросит вас предоставить дополнительную информацию.
• Претензия не может быть решена быстро. По прошествии некоторого времени, когда вы оправитесь от травм или медицинские заключения подтвердят, что максимальная степень выздоровления достигнута, страховщик свяжется с вами и предложит урегулирование. Если вы считаете, что ваше требование достигло этой стадии, вам следует связаться со страховщиком по поводу урегулирования.

C. Претензия о страховании водителя в случае неисправности

Ряд страховых компаний ACT CTP могут предоставить вам страховое покрытие как водителя, виновного в аварии (без дополнительной выплаты страхового взноса). В рамках этого покрытия страховщик выплачивает компенсацию водителю, вызвавшему дорожно-транспортное происшествие, в случае, если он получил серьезную травму или погиб в результате дорожно-транспортного происшествия.

Чтобы получить информацию об этих продуктах и ​​о том, как подать иск против этого покрытия, вам необходимо посетить веб-страницу каждой страховщика или связаться со страховщиками напрямую. Щелкните здесь, чтобы получить доступ к контактным данным страховщиков ОСАГО.

Шаг 1

Получите у своего страховщика копию формы страхового возмещения по вине водителя соответствующего страховщика ОСАГО (если такое покрытие предоставляется) и заполните ее.

Шаг 2

Отправьте заполненную форму вашему страховщику ОСАГО.

Для получения дополнительной информации посетите веб-страницу «Общая информация о рекламациях».

EH&S — Несчастный случай

.

Своевременное информирование и тщательное расследование инцидентов или несчастных случаев имеют решающее значение для предотвращения их повторения.Несчастный случай — это незапланированное событие, которое приводит к травмам или повреждению имущества. Инцидент — это незапланированное событие, которое могло привести к травмам или повреждению имущества.

Вкладка слева содержит полную «Политику сообщения и расследования происшествий и происшествий », , в которой подробно описаны обязанности, отчетность и расследование. Чтобы упростить сообщение об инцидентах или несчастных случаях, пожалуйста, используйте онлайн-формы отчетности ниже, которые позволяют вам сохранить отчет и отправить его по электронной почте в соответствующие отделы LSUHSC .

Краткие инструкции:

• Убедитесь, что на вашем компьютере установлена ​​последняя версия Adobe Reader. http://get.adobe.com/reader/
• Просто скопируйте приведенную ниже правильную форму и сохраните на своем рабочем столе.
• Заполните полностью, затем нажмите кнопку «СОХРАНИТЬ И ПОЧТА» внизу формы.
• Вам будет предложено сохранить форму обратно на ваш компьютер.
• Затем ваша программа Adobe попросит использовать почтовое приложение по умолчанию (Microsoft Outlook).Нажмите «Продолжить», и вы автоматически создадите электронное письмо для отправки.

Обо всех происшествиях и несчастных случаях необходимо сообщать в течение пяти календарных дней; о дорожно-транспортных происшествиях необходимо сообщить в течение 48 часов

Обратите внимание, что в дополнение к приведенным ниже инструкциям, если в результате какой-либо аварии была оказана неотложная медицинская помощь, обратитесь в полицию университета. В случае дорожно-транспортных происшествий следует также связаться с университетской полицией, если авария произошла с автомобилем, принадлежащим LSUHSC, произошла на территории LSUHSC или повлекла травму или смерть.

За исключением случаев, когда посетители, подрядчики и студенты находятся вне класса, как описано ниже, в полицию университета не нужно связываться в случае незначительных несчастных случаев.

Если у вас есть какие-либо вопросы или вам нужна техническая помощь, свяжитесь с Самантой Линдси по телефону [email protected] или (504) 568-4952.

Он-лайн формы отчетности:

Другие формы отчетности:

• Для сотрудников, которые понесли медицинские расходы в результате несчастного случая на производстве , руководители должны заполнить форму DA1973 и отправить факс (504) 568-8010 или отправить электронное письмо на номер Brandon Nicholas в отдел кадров Отделение.

.

.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

| Mass.gov

CR-28 Форма компенсации работникам Массачусетса COLA

• Компенсация рабочим штата Массачусетс COLA Offset Worksheet

Форма 19 — Соглашение по разделу 19

Форма 19A — Раздел 19A Соглашение о медицинском посредничестве

Форма 46A — Запрос на конференцию по § 46A в сочетании с единовременной выплатой согласно § 48

Форма 101 — Первый отчет работодателя о травме / заболевании может быть подана только через онлайн-аккаунт DIA.

Форма 103 — Уведомление страховщика о платеже — может быть подана только через нашу онлайн-систему CMS

Форма 104 — Уведомление страховщика об отказе — может быть подана только через нашу онлайн-систему CMS

Форма 105 — Соглашение о продлении 180-дневного платежа без ущерба — С 01. 07.2020 формы 105 будут приниматься только по электронной почте. Пожалуйста, укажите номер совета DIA в правом верхнем углу формы. Формы, отправленные не по электронной почте, не рассматриваются и не считаются утвержденными.Отправьте заполненную форму 105 по электронной почте на адрес [email protected]. Обращаем ваше внимание, что вам не нужно включать обложку

Форма 106 — Уведомление страховщика о прекращении или изменении еженедельной компенсации в течение периода выплаты без ущерба — может быть подана только через нашу онлайн-систему CMS

Форма 107 — Уведомление страховщика о принятии, возобновлении, прекращении или изменении еженедельной компенсации — может быть подано только через нашу онлайн-систему CMS

Форма 108 — Жалоба страховщика на изменение, прекращение или возмещение компенсации — может быть подана только через нашу онлайн-систему CMS.См. Административный бюллетень №4 о том, как сохранять вложения

Форма 108-A — Запрос страховщика о посмертном медицинском посредничестве

Форма 109 — Уведомление об отзыве претензии или претензии

Форма 110 — Заявление сотрудника — С 23 мая 2020 г. эту форму можно подавать только через нашу онлайн-систему CMS. См. Административный бюллетень №4 о том, как подавать вложения

• Инструкции по заполнению формы 110 — английский
• Инструкции по заполнению формы 110 — арабский язык
• Инструкции по заполнению формы 110 — Кабо-Верде
• Инструкции по заполнению формы 110 — китайский
• Инструкции по заполнению формы 110 — гаитянский креольский
• Инструкции по заполнению формы 110 — кхмерский
• Инструкции по заполнению формы 110 — португальский
• Инструкции по заполнению формы 110 — испанский
• Инструкции по заполнению формы 110 — вьетнамский

Форма 110-A — Требование работника о послеродовом медицинском посредничестве

Форма 112 — Апелляция в ревизионную комиссию

Форма 112A — Аффидевит в поддержку запроса об отказе от сбора за подачу в соответствии с § 11C

Форма 113 — Соглашение о выплате компенсации — вступает в силу 01. 07.2020, формы 113 принимаются только по электронной почте.Пожалуйста, укажите номер совета DIA в правом верхнем углу формы. Формы, отправленные не по электронной почте, не рассматриваются и не считаются утвержденными. Отправьте заполненную форму 113 по электронной почте на адрес [email protected]. Обращаем ваше внимание, что вам не нужно включать обложку

Форма 114 — Уведомление об изменении / явке адвоката — может быть подана только через нашу онлайн-систему CMS

Форма 115 — Претензия третьей стороны / Уведомление об удержании — может быть подана только через нашу онлайн-систему CMS

Форма 116 — Запрос на единовременную конференцию — может быть подана только через нашу онлайн-систему CMS

Форма 116A — Согласие работодателя на соглашение о единовременной выплате

Форма 116B — Дополнение к соглашению о паушальной выплате: статус профессиональной реабилитации

Форма 116C — Форма раскрытия информации об удержании

Форма 117 — Соглашение о единовременном урегулировании травм 1. 11.1986 или после этой даты

Форма 117A — Соглашение о единовременном урегулировании травм до 01.11.1986

Аффидевит работника о единовременном урегулировании выплаты

Форма 121 — Апелляция на постановление о конференции

Форма 121A — Соглашение о том, что независимое заключение врача не требуется

Форма 122 и Форма 123 — Запрос на рассмотрение дела в соответствии с §§ 37 / 37A / Формы соглашения

• Форма 122
• Форма 123

Форма 124A — Уведомление об арбитражном решении

Форма 125 — Предложение для ускоренной конференции

Форма 126 — Отчет о доходах сотрудников

Форма 127 — График расчета средней недельной заработной платы

Форма 130 — Жалоба на ненадлежащее рассмотрение претензий к страховщику

Форма 131 — Запрос на ускоренное совещание в связи с затруднениями

Форма 132 — Аффидевит в поддержку просьбы сотрудника о быстром совещании в связи с затруднениями

Форма 133A — Жалоба агента по проверке использования (UR)

Форма 134 — Жалоба поставщика медицинских услуг

Форма 136 — Аффидевит о неплатежеспособности и запрос об отказе от уплаты сборов по § 11A (2)

Форма 140 — Меморандум конференции

Форма 141 — Последнее лучшее предложение на конференции

Форма 151 — Индивидуальная письменная программа реабилитации

Форма 152 — Изменение, приостановление или закрытие плана профессиональной реабилитации

Форма 153 — Аффидевит об освобождении некоторых должностных лиц или директоров корпорации

Форма 154 — Проверка покрытия компенсаций работникам Массачусетса для работодателей за пределами штата, работающих в Массачусетсе

Форма 160 — Биографические данные сотрудника

Форма 161 — Меморандум о заслушивании сотрудников

Форма 162 — Меморандум страховщика о заслушивании

Форма 170 — Аффидевит работника в заявлении на получение пособия в трастовый фонд

Департамент транспорта штата Висконсин Сообщение об аварии

Когда сообщать о аварии

Если правоохранительные органы вызывают аварию, то правоохранительные органы могут заполнить отчет. Если правоохранительные органы не отправят отчет, вам нужно будет заполнить отчет водителя Висконсина о сбое DT4002.

Согласно Статуту штата Висконсин s. 346.70 (1), о любой аварии в штате Висконсин необходимо сообщать, если она приводит к:

• Травме человека
• Ущерб на сумму 1000 долларов или более транспортному средству или собственности любого человека
• Ущерб на сумму 200 долларов или более штату или другому лицу государственная собственность, кроме транспортного средства

Если вы получили письмо от Министерства транспорта, в котором говорится, что вы участвовали в аварии, о которой необходимо сообщить, и с просьбой заполнить отчет, вы должны заполнить отчет о аварии.

Как сообщить о сбое

Информация, необходимая перед составлением отчета о ДТП:

• Номер ваших водительских прав
• Идентификационный номер транспортного средства (VIN)
• Номер социального страхования
• Информация о страховании вашего автомобиля

Если ваш автомобиль был припаркован и никем не был в момент аварии, и у вас нет информации о другом водителе или транспортном средстве, следуйте этим инструкциям .

Если вам нужна помощь, воспользуйтесь этим FAQ и документ с определениями.

Чтобы начать заполнение отчета о сбое, нажмите кнопку «Начать сейчас» ниже.

Обратите внимание:

• Время ожидания приложения аварийной формы истечет после 30 минут бездействия и вы потеряете свою информацию.
• Мы рекомендуем набирать текст в документе Word или в Блокноте, чтобы избежать тайм-аута и потери информации.
• Эта услуга может быть недоступна по воскресеньям с 6 до 9 утра из-за регулярного технического обслуживания системы.

Записи о сбоях в записях водителя

• Если какой-либо автомобилист, участвовавший в аварии / аварии, не застрахован, необходимо будет заполнить дополнительные формы в соответствии с Закон об ответственности за безопасность.
• Сбои появляются в записи драйвера для всех водителей, участвовавших в сообщаемом сбое, независимо от неисправности.
• Записи водителя показывают участие в аварии только в конкретную дату, степень серьезности и страну возникновения.
• Вы можете получить официальную копию своего запись водителя онлайн на платеж.
• Если информация в вашей записи водителя не согласуется с информацией, которой располагает ваша страховая компания, вам необходимо обратиться в свою страховую компанию за разъяснениями.
• Вы можете приобретите и распечатайте отчеты о сбоях в Интернете.

Информация для правоохранительных органов

Для правоохранительных органов и других государственных органов, пожалуйста, используйте две формы, представленные ниже, чтобы помочь лицам, попавшим в аварию:

Две разные версии карт доступны для загрузки и печати.Каждое отдельное агентство может определить, как и на какой бумаге печатать открытки. Одна версия имеет шесть карточек на листе бумаги с мелким шрифтом. Другая версия имеет четыре карточки на листе с более крупным шрифтом.

Образцы отчетов об инцидентах, которые помогут вам описать несчастные случаи

Форма отчета о происшествии вашей компании должна упростить запись деталей несчастного случая на рабочем месте. Даже формы для заполнения требуют подробного описания происшествия. Эта часть отчета может быть самой сложной для написания.

В этой статье мы приводим образцы заполненных отчетов об инцидентах, которые помогут вам отточить свои навыки ведения документации.

Перейти к:
Что должен включать отчет об инциденте?
Когда нужно заполнять отчет?
Сообщение об ошибках, чтобы избежать
Образец отчета о происшествии с травмой
Образец отчета о происшествии, вызванном воздействием
Образец отчета о первой помощи
Шаблон отчета об инциденте
Повышение опасности и последующие действия

Что должен включать отчет об инциденте?

Отчет об инциденте — это официальная запись фактов, связанных с несчастным случаем на рабочем месте, травмой или опасным происшествием. Его основная цель — раскрыть обстоятельства и условия, которые привели к событию, чтобы предотвратить инциденты в будущем.

Каждый отчет об инциденте, который вы заполняете, должен содержать как минимум следующее:

• Тип происшествия (травма, опасное происшествие, материальный ущерб или кража)
• Адрес
• Дата происшествия
• Время происшествия
• Имя пострадавшего
• Повествовательное описание происшествия, включая последовательность событий и результаты инцидента
• Травмы, если таковые имеются
• Требуемые процедуры, если таковые имеются
• Имена свидетелей
• Показания свидетелей
• Другие задействованные рабочие
• Видео и / или 360-градусные фотографии места происшествия

По возможности включайте количественные измерения.Например, грузоподъемность лестницы составляет 250 фунтов, а жертва поднимала 300 фунтов.

Наконец, если в результате инцидента пострадало более одного человека, создает уникальный отчет для каждого пострадавшего сотрудника . Хотя в отчетах такого рода можно дублировать общие сведения, вам необходимо включить сведения, относящиеся к этому человеку, например, событие с его точки зрения или медицинские записи.

Когда нужно заполнять отчет об инциденте?

Создайте отчет об инциденте , как только ваши сотрудники будут в безопасности , который включает обращение за медицинской помощью и принятие немедленных корректирующих мер для предотвращения дальнейшей опасности или ущерба.

Немедленно записывая подробности, вы повышаете точность отчета и эффективность корректирующих действий. На заполнение отчета может уйти несколько дней, а на его создание у вас уйдет всего несколько часов (или меньше).

В зависимости от политики вашей компании и контроля со стороны соответствующих регулирующих органов вы можете быть юридически обязаны заполнить отчет об инциденте в течение определенного периода времени. Если инцидент привел к регистрируемой травме, вы должны заполнить форму OSHA 301 в течение семи дней. Кроме того, вам может потребоваться отправить отчет в организацию, осуществляющую надзор, например, в Федеральное управление США или OSHA штата в течение определенного периода времени.

Ознакомьтесь с федеральными требованиями OSHA к отчетности и ведению документации или посетите веб-сайт OSHA вашего штата для получения подробной информации. Помните, что вы также должны сообщать в OSHA о смертельном исходе, госпитализации или ампутации.

Совет по управлению безопасностью : Пользователи Safesite Premium наслаждаются упрощенной записью происшествий OSHA с помощью функции интеграции журналов Safesite OSHA300.

Ошибки при сообщении об инцидентах, которых следует избегать

Отчеты об инцидентах — это больше, чем обязательная форма для заполнения: они являются важной частью вашей практики ведения документации как с точки зрения соблюдения нормативных требований, так и с точки зрения безопасности в целом. Их важность означает, что вы хотите как можно быстрее получить как можно больше релевантной информации. Но иногда службы безопасности могут встать на своем пути и упустить важные детали из-за типичных ошибок.

Выявление виноватых и простое выполнение — две распространенные ошибки в отчетности об инцидентах, которых следует избегать.

Когда случаются несчастные случаи, легко отправиться на охоту на ведьм. Однако отчеты об инцидентах создаются не для того, чтобы выяснить, кто виноват. В то время как сотрудники должны нести ответственность (как это предусмотрено политикой компании), когда они сознательно подвергают опасности себя других, отчет о происшествии должен быть сосредоточен на повышении безопасности на рабочем месте.

Если вы дадите понять, что будете соблюдать политику компании, но не будете обвинять вас, вы увеличите вероятность того, что сотрудники будут участвовать в расследовании инцидента и будут давать честные свидетельские показания.Эти факторы создают более убедительный отчет об инцидентах.

Кроме того, если вы поторопитесь с отчетом, чтобы «просто сделать», вы можете упустить важные детали или нечеткость формулировок. Безответственное сообщение может привести вашу команду к еще большей опасности, в то время как подробное, четкое сообщение может привести к улучшению условий работы и лучшему обучению.

Три образца отчета об инциденте

Ниже приведены некоторые образцы форматов отчетов об инцидентах для трех распространенных типов несчастных случаев на рабочем месте.Используйте их в качестве руководства для эффективного описания событий.

Образец отчета о происшествии с травмой и временной потерей трудоспособности

Если на вашем рабочем месте произошла травма, требующая лечения, потери времени / изменения обязанностей, важно задокументировать это как можно скорее, пока подробности еще свежи в памяти.

Вот некоторые из важных элементов, которые следует включить в ваше описание инцидента:

• Тип происшествия (травма, опасное происшествие, материальный ущерб или кража)
• Местоположение (адрес)
• Дата / время происшествия
• Имя
• Имя руководителя
• Описание происшествия, включая конкретное местоположение на стройплощадке , последовательность событий и результаты события
• Были ли использованы надлежащие СИЗ
• Основная причина (ы) инцидента
• Связанные опасности, возникшие и устраненные после события
• Версия пострадавшего человека события
• Действия, предпринятые заинтересованными лицами после инцидента
• Описание травм
• Как было принято решение вызывать (или не вызывать) службы экстренной помощи
• Требуется лечение
• Имя (имена) свидетелей
• Показания свидетелей
• Фотографии места происшествия

Хотя приведенные выше детали кажутся чрезмерными, их упоминание в отчете об инциденте рисует более точная картина. Важно, чтобы приведенная выше информация была как можно более подробной и сжатой. Пробелы в отчете могут привести к умозаключениям и упущенным возможностям по созданию более безопасного рабочего места.

Чтобы написать отчет об инциденте, используйте повествовательный формат. Другими словами, просто расскажите историю. Вот пример отчета об инциденте, в котором описывается поскользнулся или упал, приведший к перелому, в повествовательной форме:

«В пятницу днем, 3 февраля 2019 г., в 2 час.м. в компании ABC Shipping Co., расположенной на 13-й авеню, Эпплвуд, один из складских рабочих (Джон Киган) поскользнулся и упал, неся тяжелые (85 фунтов) товары. Основной причиной считается отсутствие ручной тележки или домкрата для поддонов. Вместо того чтобы ждать, Джон попытался нести груз сам. Вторая возможная причина — состояние СИЗ Джона, в частности его ботинок, которые в определенных местах сильно изношены.

Когда Джон упал, его коллеги бросились ему на помощь.Подозревая перелом, смотритель на этаже (Кэти Пикенс) решила позвонить в службу 911.
Джон сказал, что у него немного кружилась голова, когда он потерял равновесие, и что он просто «споткнулся о ноги». Он попытался свести к минимуму повреждение груза. при падении, что могло привести к более неудобному падению.

Двое его коллег сказали, что они заметили, что он немного боролся перед падением, но были заняты своими задачами и посчитали, что было бы грубо «вызвать его». См. Приложенные показания свидетелей для получения дополнительной информации.

Джон был доставлен в ближайшую больницу, и у него был подтвержден перелом запястья. Джон не будет работать несколько недель.

Надзорный орган в настоящее время работает с сотрудником службы безопасности (Крис Дарнелл), чтобы оценить состояние пола, количество и состояние ручных тележек и домкратов для поддонов на полу, а также состояние обуви, предоставленной компанией, в течение двух лет. Старый.»

Как видите, полная история, дополненная небольшими деталями и показаниями свидетелей, поможет вам расследовать и вспомнить инцидент с большей ясностью.

После документирования инцидента у вас могут возникнуть юридические требования к отчетности. Создавайте отчеты и храните файлы в соответствии с требованиями регулирующих органов к ведению записей. Обычно рекомендуется сохранять файлы на время работы.

Пример отчета об инциденте воздействия

Когда происходит контакт с опасными химическими веществами или патогенами, важно тщательно задокументировать это событие в отчете о происшествии.

Включив следующие детали, вы сделаете отчет о происшествии, связанном с облучением, более эффективным:

• Тип происшествия (травма, опасное происшествие, материальный ущерб или кража)
• Адрес
• Дата / время происшествия
• Имя пострадавшего человека
• Имя руководителя
• Описание происшествия, включая конкретное местоположение на стройплощадке , последовательность событий и результаты события
• Название химического / патогенного микроорганизма / канцерогена, количество, концентрация и описание знаков опасности / паспортов безопасности (SDS)
• Данные мониторинга воздействия, если имеются
• Независимо от того, есть ли был задействован зараженный острый предмет
• Использовались ли надлежащие СИЗ
• Основная причина (ы) инцидента
• Связанные опасности, возникшие и устраненные после события
• Версия событий пострадавшего человека
• Действия, предпринятые затронутые лица после инцидента
• Описание травм, включая обнаженные части тела, продолжительность воздействия и размер области воздействия d
• Отображаемые признаки и симптомы
• Как было принято решение вызывать (или не вызывать) службу экстренной помощи
• Требуется лечение
• Фамилия (имена) свидетелей
• Показания свидетелей
• Фотографии места происшествия и обозначения опасности

Вот образец отчета об инциденте с описанием передозировки через вдыхание:

«Джош Ли, грузоперевозчик в XYZ Shipping Lines, подвергся воздействию паров окиси углерода 2 декабря 2017 года, во вторник, с (по оценкам) 7:30 до 11:30. Он находился на разгрузочной площадке B, помогая разгрузить груз из различных контейнеров с помощью двух операторов вилочного погрузчика: Кита Стивенса и Дональда Саммерса, ни один из которых не жаловался на симптомы.

Во время разгрузки Ли внезапно почувствовал головокружение и тошноту. Он сообщил своему руководителю (Донне Мартин), что думает, что болен.

Мартин заметил, что его симптомы соответствовали воздействию CO, поэтому она подошла к этому месту и почувствовала, что качество воздуха ухудшилось.Она запустила датчик (портативный монитор с прямым считыванием) и обнаружила, что уровни CO были на высоком уровне, но в приемлемом пределе: 30 PPM.

Стивенсу и Саммерсу было приказано выключить транспортные средства и посидеть на свежем воздухе в течение часа, пока можно будет проверить систему вентиляции (см. Прилагаемый отчет).

Мартин отвез Ли в больницу для лечения. По дороге он кратко пожаловался на нечеткое зрение, но сказал, что оно прояснилось после того, как зашел в отделение неотложной помощи. После получения будет приложен полный отчет.

Коллеги Ли, Стивенс и Саммерс, не заметили ничего необычного в отношении качества воздуха, но Саммерс признал, что в 11:00 его автомобиль оставался в движении возле открытого конца контейнера в течение тридцати минут, в то время как Ли поправлял две неправильно расположенные поддоны прямо внутри. Данных о качестве воздуха с того времени нет ».

Не забудьте приложить к своему первоначальному отчету медицинские отчеты и сведения о потере рабочего времени, если таковые имеются.Держите отчет под рукой как минимум на протяжении всего срока пребывания в компании.

Образец отчета об инциденте первой помощи

Некоторые несчастные случаи на рабочем месте приводят к травмам, требующим оказания первой медицинской помощи на месте или без врача. Часто рабочие могут вернуться и закончить смену. Запись отчета об инциденте по-прежнему жизненно важна, даже если это прямо не требуется регулирующими органами.

Вот пример отчета об инциденте, описывающий инциденты, повлекшие за собой необходимость оказания первой помощи.

“ 12 мая 2019 г., около 9:34. На стройплощадке на Кинг-стрит Майкл Уильямс был поражен пневматическим пистолетом для гвоздей, который Карл Симон уронил около вершины лестницы и набрал обороты, когда упал.

Уильямс, который прибивал гипсокартон внизу лестницы в шумозащитных наушниках, защитных очках и рубашке с короткими рукавами, получил удар в руку, в результате чего возник синяк и ссадина. Его лечили антисептиком, мазью с антибиотиком, наложили повязку и пакет со льдом на месте.Уильямс вернулся к работе через полчаса.

Симона выкрикнул предупреждение после того, как уронил пистолет, но Уильямс сказал, что не слышал его. Симона сказал, что он просто потерял хватку, но Уильямс сказал, что он чувствовал, что инструмент, возможно, «качнулся» перед тем, как упасть. Других свидетелей, которые сообщили бы об обстоятельствах происшествия, не было.

Симона была в перчатках, когда уронила пистолет для гвоздей. Этот инцидент не представляет серьезных опасностей, и всем рабочим будет напоминать о выборе перчаток и обращении с инструментами на следующем совещании по безопасности.”

Несмотря на то, что вы всегда должны документировать травмы, требующие оказания первой помощи, вам обычно не нужно добавлять их в форму 300A или другую нормативную отчетность. Фактически, это может излишне увеличить количество инцидентов.

Шаблон отчета об инциденте для улучшения вашей системы

Ваша система отчетности об инцидентах должна позволять вашим сотрудникам легко документировать всю информацию, указанную в примерах отчетов об инцидентах выше. Если ваши формы инцидентов легко заполнить на месте, вы с большей вероятностью получите точную и своевременную информацию.

Отчет об инциденте можно заполнить на бумаге, но многие компании теперь стремятся защитить программное обеспечение не только для документирования и хранения инцидентов, но и для выявления проблемных областей и выявления пробелов в безопасности.

Safesite можно заполнить на месте через приложение для iOS или Android. Он включает в себя места для записи деталей события, изображений места происшествия и показаний свидетелей.Это также позволяет вам выявить связанные с этим опасности и определить первопричину.

После заполнения отчета в Safesite вы можете немедленно предупредить ключевой персонал, пометить других пользователей и создать последующие меры безопасности.

Еще не готовы к работе с мобильным телефоном? Вот бумажный шаблон, который вы можете пока отредактировать и использовать:

Повышение и устранение опасностей

Многие инциденты и опасные ситуации связаны с опасностями, которые могут причинить непосредственный или будущий вред вашим сотрудникам, если не будут устранены.От маркировки и вывода поврежденного оборудования из эксплуатации до безопасного демонтажа поврежденных конструкций — ваш процесс сообщения об инцидентах не будет полностью завершен, пока вы не устраните опасность.

Для простоты включите описания опасностей и действия в отчеты об инцидентах. С помощью Safesite вы можете создавать опасности из отчета об инциденте.

Совет: хотите упростить управление опасностями, не упуская ни единой детали? Ознакомьтесь с нашим руководством по более быстрому распознаванию и устранению опасностей.

Идите вперед и сообщите

При составлении отчетов об инцидентах будьте объективны в деталях. Ваша главная цель — повысить безопасность на рабочем месте, а не указывать пальцем на виновных.